背景：

低血壓是沙庫巴曲纈沙坦（ARNI）一種的潛在不良反應，但在射血分數輕度降低（HFmrEF）和保留的心力衰竭(HFpEF)患者中，關于ARNI相關低血壓的預測因素和影響的數據十分有限。本研究通過HFpEF患者ARNI與ARB全球結局的前瞻性比較試驗（PARAGON-HF），分析ARNI相關性低血壓的預測因素、低血壓后的臨床結果及LVEF與低血壓發生率的關系。

方法：

PARAGON-HF試驗是將慢性心力衰竭（LVEF≥45%）患者隨機分配至ARNI或纈沙坦組。低血壓被定義為研究者報告的收縮壓<100 mmHg。使用Cox模型評估低血壓的預測因素。使用泊松回歸模型估計治療、LVEF、低血壓發生率和臨床結果之間的關系。

結果：

共4796名患者納入分析，637名（13%）出現低血壓，ARNI組的低血壓發生率更高（P < 0.001）。記錄低血壓后，患者心血管死亡和心衰住院總風險（校正后RR：1.63；P < 0.001）和全因死亡（校正后 HR：1.62；P <0.001）更高。LVEF可修飾ARNI與低血壓風險之間的關聯（P相互作用= 0.019），如LVEF≥60%的患者ARNI治療發生更高比例的低血壓事件。

結論：

與纈沙坦相比，射血分數較高的患者接受ARNI治療發生低血壓風險增加。由于在HFpEF或HFmrEF患者中ARNI的推薦級別不高，因此在LVEF≥60%的患者中ARNI使用弊明顯大于利。如果這類患者沒有高血壓，需謹慎使用ARNI。

心語點評：

在PARAGON-HF的這項研究中，LVEF較高是發生低血壓的獨立預測因素。低血壓與死亡率和不良CV結局的風險顯著增加相關。然而，無論是否存在與治療相關的低血壓，ARNI與纈沙坦的效果是一致的。值得注意的是，與單獨使用纈沙坦相比，在使用ARNI治療的患者中，較高的基線LVEF與更高的低血壓風險和臨床療效降低相關。這些數據進一步表明，ARNI相關低血壓在LVEF較高的患者中尤為突出。從病理生理學的角度來看，與HFrEF相比，HFpEF患者ARNI全身血管舒張可能導致更大的全身動脈壓的降低。此外，患有HF和“超正常”LVEF的患者心臟尺寸較小，左心室舒張功能增強硬度，這可能會使他們特別容易發生預負荷變化。然而，這些受試者有更大的左心房容積。患者擁有正常或超正常LVEF似乎不僅導致ARNI容易出現低血壓，同時在減少心力衰竭方面沒有臨床獲益。這些數據強化了在HFrEF患者中使用ARNI具有明確獲益。

然后，該研究存在一定局限性。首先，這是一項事后分析，證據等級有限。其次，研究者報告SBP<100mmHg，但未報道低血壓發生相關的時間、嚴重程度和相關癥狀。同樣，也沒有收集關于低血壓發作后所采取的具體臨床行動的數據，包括伴隨的背景治療的潛在變化，如利尿劑或降壓藥。

參考文獻：

Foà A, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. Sacubitril/Valsartan-Related Hypotension in Patients With Heart Failure and Preserved or Mildly Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2024;83(18):1731-1739.

審校：耿新寧 ┆編輯：胡欣妍┆來源：北一心語

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