過去十幾年中，商業健康險所面臨的市場環境與政策監管發生著巨大的變化。

在經歷過連續10年商業健康險保費年均復合增長率33%的高速增長后，依托于健康險行業而生的一批創新支付公司也迎來高光時刻。2021年，鎂信健康、圓心科技、思派健康等公司紛紛拿到數億元至數十億元的巨額融資，公司估值一路高漲，成為站在金字塔尖的百億獨角獸。

但隨之而來的卻是監管政策的不斷收緊，部分商業模式被叫停，以及陷入增長瓶頸的整個商業健康險賽道。

在國家相關部門的指導意見中，商業健康保險市場規模將在2025年力爭超過2萬億元。隨著我國居民對醫療保障需求的不斷提升，商業健康險必然會迎來十分廣闊的市場空間，也因此吸引了紅杉中國、高瓴、IDG、騰訊投資等一眾投資機構頻頻出手，投下重注。

在明星賽道的光環下狂飆數年之后，商業健康險進入了較為緩慢同時也更加理智的發展階段，在政策的指導下，這批企業開始探索更符合市場需求與行業規律的業務模式。

保司與藥品TPA的“雙向奔赴”

在經歷了十年的高速增長后，商業健康險的增速開始放緩，自2021年起已連續三年保費收入增速不足5%。

在商業健康險保費收入增速開始急轉直下后，曾依托于健康險行業而生的一批創新支付公司的發展勢頭也驟然按下暫停鍵。

在2021年最后的巔峰時刻，鎂信健康連續拿下B輪、C輪合計超30億元融資，圓心科技也相繼拿下E輪、F輪合計超40億元融資，成為這個賽道上的明星企業。由此，創新支付的故事開始在行業里風靡。

作為第三方平臺的鎂信健康等公司，除了惠民保項目帶來的直接收益外，還可以獲得項目背后的客戶、數據、區域流量等要素，這意味著巨大的商業想象空間，也讓鎂信健康和圓心科技在2021年分別攀升至超百億元和275億元的估值。

這一年，圓心科技首次赴港申請IPO，鎂信健康也一度傳出將沖擊上市的消息。

雖然近幾年間隨著健康險業務增速的放緩，鎂信健康等公司的發展勢頭有所減退，但不可否認的是，彼時投資人們所看好的這些創新支付公司所在的商業健康險行業，有著巨大的市場潛力。

2023年度，我國商業健康險市場保費收入為9035億元，較去年同期增長4.4%。據國家金融監管總局統計，截至2024年8月31日，健康險市場保費收入為7422億元，按月平均保費預測，2024年的健康險保費收入將超過萬億元。

這是一片空間廣闊的萬億市場，但商業健康險的賠付支出在國家醫療支出中承擔的份額卻十分有限。

2022年度，全國衛生總費用84846.7億元，其中直接用于醫療服務和醫療產品的直接醫療支出51112億元，絕大部分由醫保支出和個人支出構成，商業健康險賠付總金額僅為3600億元，僅占比7%。

過去十余年，在我國的直接醫療支出中，處于支撐地位的一直是醫保支出和個人支出，而商業健康險的賠付支出占比始終不足10%。

在商保體系更發達的美國，商業性醫療保險支出的費用占總醫療費用的比例約為30%至40%，個人自付比例則一般不超過20%，商業保險很大程度上分擔了居民個人的醫療壓力。

我國的商業健康險目前發展水平仍然不高，有著巨大的發展潛力。如何降低醫療費用中個人支出的比例，讓商業健康險成為更有力的支撐是商保探索中的重要目標。

惠民保的誕生是商業健康險發展過程中的一個重要節點。

在惠民保問世之前，商業健康險產品主要針對健康人群發布，產品類型主要為長期醫療險、重疾險等產品。惠民保出現之后，將全部人群都納入保障范圍之中，不論是健康體、既往癥人群還是老年人。

這是保司對健康險產品開展的一場從“健康體擴展至帶病體” 的增量探索。

與此同時，以思派健康、圓心科技、鎂信健康為代表的一批藥品TPA公司已經開啟了對“醫+藥+險”商業模式的探索，但彼時行業中最火熱的“藥轉保”類業務存在著政策風險，他們急需尋找一種創新支付新路徑。

惠民保成為了保司和TPA公司各自業務探索的交匯點，思派健康、鎂信健康、壹樹科技、圓心惠保等公司相繼切入惠民保業務，深入參與到產品銷售、技術平臺建設、產品運營、特藥服務、醫療服務等諸多環節之中，以第三方平臺的身份成為惠民保模式中的核心角色。

曾就職于某家藥品TPA公司的從業者許誠（化名）分析公司彼時入局惠民保的考量，“第一順位肯定是希望憑借惠民保產品的用戶參與度擴大企業影響力，第二順位則是希望為潛在的商業化可能性種下一粒種子。我們當時也不知道惠民保最后能不能實現商業化，只要虧損還在承受的范圍內，我們就愿意為這個市場的未來做一些投入。”

許誠的預言很快兌現，惠民保的商業化還未實現，就先為TPA公司們帶來了一場潑天富貴，在資本的追捧下估值節節攀升。

中共中央、國務院2020年2月印發的《關于深化醫療保障制度改革的意見》要求，將多層次保障體系建設提上日程，商業保險屬于其中重要的一環。政策的東風為惠民保的發展提供了另一層助力，短短幾年內惠民保就成為了一款現象級產品，到2023年，已經覆蓋了除西藏外中國大陸的全部省級行政區，全國共243款產品在售。

TPA公司在惠民保業務上也不斷加碼。根據各公司公開數據，截至2022年，圓心科技的惠民保項目已覆蓋超120個城市；截至2023年，鎂信健康覆蓋近160個城市，宸汐健康覆蓋近90座城市；截至2024年7月，熠保科技覆蓋超90座城市。

在對惠民保業務的積極性上，TPA公司更甚于保司。

惠民保業務中兩頭收費的第三方平臺

惠民保模式的穩定運轉，是建立在參與其中的各方角色的利益平衡之上的。

于政府部門而言，推廣這款以普惠為名的商業保險，是為了發揮惠民保對基本醫保的銜接補充作用，緩解醫療支付壓力。

于保司而言，惠民保作為一款受到政府大力推廣的產品，為保司帶來的參保客戶遠遠大于其他產品，參與惠民保業務，是為了提前押注其背后所代表的商業可能性，在賽道中占據一席之地。

但對于惠民保這種重運營、低盈利的產品，保險公司承保后鮮少愿意親自上陣管理，而是將惠民保的技術平臺建設、產品運營、產品銷售、理賠服務、特藥服務、健康管理服務等諸多繁瑣的流程，承包給一家或多家TPA公司。

圓心科技、思派健康、鎂信健康等公司，是參與惠民保業務的TPA公司中的頭部企業，服務能力基本覆蓋上述全流程。

相比保司在面對惠民保業務時的猶豫和考量，TPA公司的態度要積極得多。對TPA公司來說，惠民保帶來的不僅是未來的市場想象空間，還有眼前觸手可及的收益。

保司作為承保方，需要對惠民保可能產生的虧損兜底，各地惠民保業務的賠付率，直接影響保司的盈利空間。惠民保項目發展到今年，已經有保司陸續因經營成本、虧損、考核、服務等因素退出。

健康險行業資深從業者陳晨（化名）坦言，“這個生意不太好做，保司選擇入局前一定要認清自己的目的，例如某些新開業的保司為了降低綜合成本率，即使賠率在100%甚至105%也能咬牙接受，但是一旦出現巨額虧損后公司如何退出？一定要提前考慮清楚。”

相比之下，TPA公司在惠民保業務中所扮演的角色更加“旱澇保收”，它們不需要對項目的盈虧負責，而是從保險公司收到的保費中抽取一定比例作為手續費。

“TPA公司抽成的比例大概在保費規模的10%到30%之間，不論一款惠民保產品是盈利還是虧損，都不影響他們的收入。”一位曾與多家TPA公司有過接觸的保險從業者劉萌（化名）介紹，TPA公司的成本一般是承接惠民保項目后產生的運營費用、推廣費用，保險公司支付的手續費足夠覆蓋這部分成本。“這是個沒道理會虧損的業務，除非他們在人力成本或某些方面有額外的開銷。”

除了可預測的運營支出外，劉萌認為TPA公司的業務不應該虧損還有另一重原因，“TPA公司在惠民保項目里是兩頭收錢的，一邊是保險公司支付的手續費，另一邊是藥企給的銷售費用。”

各地惠民保的藥品目錄與醫保目錄構成銜接與補充的關系，通常以醫保目錄尚未覆蓋的特藥產品為主。據中再壽險統計，2022年不同惠民保項目中約3%~10%的賠付金額用于院外特藥責任。

目前，惠民保已經成為對創新藥支付貢獻較大的商業健康險產品形態之一，一份由波士頓咨詢、中再壽險及鎂信健康等發布的白皮書顯示，2023年，商業健康險對創新藥的支付總額約74億元（惠民保的支付貢獻約21%，醫療險的支付貢獻約30%），約占創新藥市場規模的5.3%。

對藥企來說，惠民保是重要的產品推廣場景之一。部分藥企已經成立專門的團隊研究惠民保的準入方式，或經由TPA和關鍵保司，推動產品進入惠民保藥品目錄。

據劉萌透露，藥企通常會將每款藥品售價的一部分作為銷售費用，用于提高藥品在各個渠道的銷量。在惠民保這一場景中，當藥品目錄中的特藥產品發生賠付后，藥企也會向TPA公司支付一定比例的提成。

對于旗下有特藥藥房布局的圓心科技、思派健康，以及背靠大型醫藥流通企業的鎂信健康、宸汐健康等公司來說，特藥賠付也是它們作為TPA服務商在惠民保業務參與最深的環節之一。

隨著各地惠民保業務競爭格局的不斷演變，以及健康服務、藥企、器械、大數據、醫療信息化等健康險產業鏈中的各類相關企業陸續入局，圓心、鎂信等最早一批TPA公司的影響力不斷收縮，但特藥賠付始終是它們最具競爭力的服務環節。

資本退潮后的健康險新路徑

惠民保業務曾為這批TPA公司帶來生涯中的最高光時刻，“惠民保興起時正是中國商業健康險資本市場最火熱的時候，市場對于惠民保的未來市場空間有著很高的期待。這些第一波參與到惠民保項目中，并迅速在數十個城市鋪開業務的TPA公司，自然而然受到資本的眷顧。”曾親身經歷過那場投資熱潮的許誠這樣解釋那場資本的狂歡。

“市場一度相信多達數億人的惠民保用戶有機會被轉化為其他商業保險的客戶，期待惠民保從政府指導的業務模式中拓展出更多的商業化空間。”許誠表示，但由于政策的開放程度等原因，惠民保業務的商業化節奏遠比業內的預期要慢得多，曾經還算可觀的利潤空間，也隨著眾多TPA公司爭奪新城市布局的價格內卷而逐漸壓縮。

若是以2021年為分水嶺，在2021年之前的5年中，健康險領域有超50家公司獲得融資，吸納了上百億的資金，其中不乏鎂信健康、圓心科技這種單筆融資額便高達數十億的明星企業。在健康險最火熱的2019年，全年超25家公司獲得融資。

2022年資本開始退潮，但依舊有熠保科技、宸汐健康、小雨傘、白鴿在線等十來家公司獲得融資。直到進入2023年，賽道徹底冷卻下來，近兩年獲得融資的兩家企業鎂信健康與宸汐健康，均是由醫藥流通巨頭孵化的子公司，分別背靠上海醫藥與國藥控股。

投資人的熱情消逝后，TPA公司們在資本市場不再無往不利，思派健康股價暴跌、圓心科技上市折戟、鎂信健康遲遲未邁出上市的步伐，在惠民保項目上企業們開始量力而行，不再不計代價地爭取新份額。

“以前為了融資，企業十分熱衷于覆蓋更多城市的惠民保項目，但實際上由于各地經濟水平、人口規模、政府支持力度、保險密度和深度等因素的區別，項目之間的盈利水平差距很大。到了后期，企業不再執著于數量上增長，而是更加致力于競爭少數更有代表性的大城市和盈利水平更高的項目。”

事實上，從保險的密度和深度來看，中國商業保險整體的發展水平仍然較低。根據中南財經政法大學風險管理研究中心和燕道數科發布的《2024中國保險發展報告》，2023年度我國保險密度為3635元/人，保險深度為4.07%。

相較于2015年惠民保的雛形產品在深圳問世之初，八年間我國的保險密度有較大增長，從2015年的1766元/人翻了一番，這意味著我國的人均保險支出水平已經有了大幅提升，居民對保險的重視程度有所提高。

但保險深度卻不斷起伏，自2015年至今僅增長了0.48個百分點，保費規模占國內生產總值（GDP）的比例未有顯著提升。相比之下，2022年美國的保險深度為7.82%，中國臺灣地區的保險深度為19%，都遠高于我國當前水平。目前保險行業在我國整體經濟發展中所做的貢獻依然有限，有著廣闊的增長空間。

據相關媒體報道，2023年惠民保保費約190億元，在商業健康險9035億的保費規模中僅占2%。為了推動商業健康險的持續增長和行業發展，只依靠惠民保這一類產品的能量顯然遠遠不夠，這片市場期待著更多能夠帶來活力的新產品。

TPA公司也在惠民保之外不斷進行著新的探索，尤其是在帶病體保險上。

鎂信健康針對帶病體人群推出了“臻醫保”系列產品，包含重疾險，甲狀腺結節、肺結節、乳腺結節等患者可投保的百萬醫療險，以及乳腺癌等癌癥復發險等各類保障。

據鎂信健康官方介紹，“臻醫保”是依托龐大的醫療醫藥醫保數據、惠民保數據、商業健康險數據，整合客戶、疾病、產品、理賠等豐富的九大數據庫打造的創新產品。

在合規安全的前提下經過整合加工的惠民保數據，已經被TPA公司應用在了新業務之中。

除鎂信健康外，圓心科技旗下有白血病復發險、甲狀腺復發險、乳腺癌復發險、肺癌復發險等產品；宸汐健康也有輔助生殖險、乳腺癌復發險、肺癌復發險等產品。

對帶病體保險產品的開發和創新成為TPA公司在新一階段的共同選擇，以響應商業健康險市場中帶病體人群的巨大需求。

根據麥肯錫此前發布的白皮書，我國老年人以及帶病人群的醫療支出占比高達60%，但由于適用的商保產品有限，該類人群貢獻的商保保費占比僅為5%左右。據測算，帶病體保險所帶來的保費空間將達4000億元，在健康險行業增速逐漸放緩的趨勢下，帶病體保險或許將成為打破行業發展瓶頸的關鍵。

TPA公司在帶病體保險產品上的新嘗試，也逐漸擺脫了幾年前被叫停的“藥轉保”模式的影子。

陳晨表示，近幾年來宸汐健康發布的輔助生殖險、乳腺癌復發險、肺癌復發險等幾款產品，與“藥轉保”模式有著本質的區別，“這類保險并不指向某一個特殊的治療路徑或某一款藥品，不確定是否能夠出險，是在和發生率做對賭。”

例如，宸汐健康推出的乳腺癌復發險產品名為“宸汐·乳安康”，是一款一年期保險產品，面向年齡區間在18-70周歲、在二級及以上等級公立醫院進行過乳腺癌手術和部分在私立醫院進行過手術的患者發售。

這款“宸汐·乳安康”要賠付的人群就是在一年保險期內出現復發情況的投保患者，產品賠付率取決于投保患者的復發率，而非100%出險。

同時，這類復發險也是令保險公司態度更謹慎的險種，因為它們在商業健康險市場中仍屬于新生產品，缺乏足量的數據進行測算，無法把握產品的定價和風控，對保險公司來說屬于高風險的產品。此外，帶病體保險的推廣路徑也過于單一，如何精準觸達帶病群體還是個難題。

TPA公司卻有不得不做的理由，“這批TPA公司在政策監管和市場環境的影響下，面臨著很大的生存壓力，很難再沿著最初探索的道路走下去，要么選擇轉型，要么就只能一點點萎縮。轉型的過程中他們只能選擇一些常規的保險公司不想做的業務，以避免和保險公司同質化競爭。”陳晨介紹，承接過惠民保運營業務的TPA公司有了一定的數據積累，做帶病體保險業務也未必會虧損，這是一條很好的探索路徑。

在這類帶病體保險的業務上，TPA公司和保司的角色與惠民保業務中相比發生了對調，保司成了穩賺不賠的那一方。TPA公司與保司合作發行的帶病體保險產品中，保司只收取約5%的貼牌費用，并不為產品的盈虧負責。

結語

從惠民保到帶病險、特藥險、特藥卡等，被資本冷落的藥品TPA公司們正抓緊一切機會嘗試開拓業務。根據財報及招股書中的公開數據，2023年思派健康旗下健康保險服務業務的收入約1.6億元，2023年前8個月圓心科技來自保險業務的收入約1.4億元，對比上一個年度均有一定程度的增長。

從幾年前對惠民保業務模式的探索和推動，到如今在帶病體保險賽道中的試水和創新，鎂信健康、圓心科技等藥品TPA公司在商業健康險行業中發揮著不可取代的重要作用，攪動了整個健康險市場。

隨著商業健康險行業的發展進入瓶頸期，市場需求端與政策端對健康險業務都提出了新的要求，保險與醫療服務斷層的問題亟需解決。

“十四五”國民健康規劃中曾明確指出，規劃鼓勵圍繞特需醫療、前沿醫療技術、創新藥、高端醫療器械應用等服務，增加新型健康保險產品供給。

在商業健康險的產業鏈條之中，還需要諸如健康管理公司、醫療器械公司、藥企等更多角色的參與，共同打造符合時代趨勢與用戶醫療需求的創新產品模式，推動商業健康險在國家醫療支付體系中發揮支撐作用，真正與醫保和個人支付“三足鼎立”。

文 / 喬燕薇

編輯 / 龐貝貝 李琳