黃爸爸為女兒小西投保了人身意外傷害保險附加疾病住院醫療保險，保險期間內小西因病住院治療。然而黃爸爸在為女兒理賠時,保險公司卻以小西所患疾病屬于先天性畸形為由拒賠。無奈之下，黃爸爸只得以小西法定代理人的身份訴至法院，要求保險公司賠付保險合同約定的醫療費10000元。法院會支持嗎？

【基本案情】

黃爸爸為女兒小西在某保險公司電子投保了《人身意外保險》，被保險人為小西，保險責任包含意外傷害醫療費用、疾病住院醫療費用等，其中疾病住院醫療費用保險金額為10000元。保險條款載明“被保險人罹患任何職業病、特定傳染病、地方病、性病、精神病、精神分裂癥、遺傳性疾病、先天性疾病、先天性畸形、變形或染色體異常，被保險人支出的醫療費用，保險人不承擔給付保險金責任”。

保險期間內，小西先后三次在廣州市兒童醫院住院治療，診斷為：周圍靜脈畸形，社保報銷后仍自費2萬余元。《廣東省社會醫療保險醫療費用結算單》載明小西出院第一診斷為“周圍血管系統其它特指的先天性畸形”。保險公司據此主張被保險人小西本次就診的周圍靜脈畸形，符合上述保險條款載明的責任免除情形，且保險公司在投保人投保時已經將免責條款加黑加粗提醒投保人，履行了提示義務，免責條款已發生效力，因此拒絕賠付。

【裁判結果】

清遠法院生效判決認為，保險公司為保險條款格式合同的提供方，案涉合同免責部分文字雖然以黑體加粗的形式對“先天性畸形”進行了提示，但“先天性畸形”為醫學專業術語，具有很強的專業性，投保人作為普通人，難以對其概念、內容等有準確的理解。

如果保險人不對“先天性畸形”的概念、內容及法律后果向投保人作出常人能夠理解的說明，而是由投保人在投保時自行閱讀免責條款，僅能認定保險人要求投保人對保險條款內容予以閱讀，無法證明其已對免責條款盡到提示說明義務。

經查實，黃爸爸在投保時并未簽名，保險公司提交的投保視頻針對的并非同一時期同一險種，因此在案證據不能充分證明黃爸爸在投保時，保險公司針對案涉免賠條款進行了明確說明，故免賠條款不產生效力。故法院支持小西請求某保險公司賠付醫療費10000元的訴訟請求。

【法官說法】

如何認定保險人對免責條款中盡到了提示和說明義務？保險人對免責條款提示義務的履行應以能否足以引起投保人的注意為原則，其核心判斷標準在于“可區別性”，即是否達到可區別于保險條款中其他條款并足以引起投保人的注意。

本案中，“先天性畸形”是醫學范疇的專業詞匯，不屬于普通人通過基本常識所能夠掌握的知識領域，故保險公司還需按照醫學文獻對其含義作出進一步的提示說明。保險公司不能舉證證明其切實充分履行了免責條款的明確說明義務，則應承擔舉證不能的不利后果。

【法條鏈接】

《中華人民共和國保險法》第十七條第二款 對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。

《最高人民法院關于適用 <中華人民共和國保險法> 若干問題的解釋（二）》第十一條第二款 保險人對保險合同中有關免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應當認定保險人履行了保險法第十七條第二款規定的明確說明義務。

通訊員：童偉娟

編輯：羅雯婕

校對：趙彩紅

審核： 肖珍艷

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