介入治療過(guò)程中脊髓動(dòng)脈損傷的認(rèn)識(shí)及防治

微創(chuàng)介入治療比外科手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，但介入治療也可能帶來(lái)截癱、肝功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中，異位栓塞是介入栓塞術(shù)特有的并發(fā)癥，脊髓栓塞所致截癱是非常罕見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.9% ~ 4%。介入醫(yī)生應(yīng)當(dāng)有這種“憂患”意識(shí)，正確認(rèn)識(shí)脊髓損傷的機(jī)制，預(yù)防為主，盡早治療，盡量避免截癱發(fā)生，對(duì)醫(yī)患者雙方都意義重大。

脊髓供血?jiǎng)用}包括來(lái)自椎動(dòng)脈的脊髓前、后動(dòng)脈和發(fā)自軀干節(jié)段性動(dòng)脈的根動(dòng)脈。脊髓前、后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈來(lái)自前根髓動(dòng)脈，分升支和降支，沿脊髓前正中裂下行，發(fā)出一系列的溝連合動(dòng)脈（中央溝動(dòng)脈），供應(yīng)脊髓橫斷面前2/3，這些動(dòng)脈的終末支，尤其是上胸段較細(xì)小，容易發(fā)生缺血。脊髓后動(dòng)脈來(lái)自軟脊膜后根動(dòng)脈，供應(yīng)脊髓橫斷面后1/3，左右各一根，沿脊髓后外側(cè)溝下行，分支間吻合較好，較少發(fā)生缺血性病變。脊髓前、后動(dòng)脈起始部很細(xì)小，下行中隨著根動(dòng)脈（約8-12條）加入而逐漸增粗，稱為脊髓的營(yíng)養(yǎng)血管，是脊髓血供的主要來(lái)源。

節(jié)段性動(dòng)脈上段頸髓由椎動(dòng)脈顱內(nèi)段分出的脊髓前、后動(dòng)脈供血，下段頸髓由椎動(dòng)脈顱外段、頸深動(dòng)脈和頸升動(dòng)脈等供應(yīng)；胸腰段脊髓自上而下由肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈和髂腰動(dòng)脈供應(yīng)；骶尾段脊髓由骶外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)，偶有骶正中動(dòng)脈甚至閉孔動(dòng)脈的分支加入。

節(jié)段性動(dòng)脈的后分支發(fā)出脊髓支進(jìn)入相應(yīng)椎間孔，稱為根動(dòng)脈（根髓動(dòng)脈），左右共31對(duì)。進(jìn)入椎管后分成前根髓和后根髓動(dòng)脈，分別與脊髓前動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈吻合，構(gòu)成脊髓的冠狀動(dòng)脈環(huán)，加強(qiáng)其節(jié)段的血供。根動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈常常呈Y形吻合，造影呈 “發(fā)夾狀”，由上行的前根髓動(dòng)脈與下行的脊髓前動(dòng)脈降支構(gòu)成。前根髓動(dòng)脈6-8支，后根髓動(dòng)脈7-15支，其中前根髓動(dòng)脈最大分支稱為Adamkiewicz動(dòng)脈，又稱根最大動(dòng)脈、根髓大動(dòng)脈，91％起自胸8至腰1，營(yíng)養(yǎng)胸7以下脊髓。72％Adamkiewicz動(dòng)脈發(fā)自左側(cè)肋間動(dòng)脈和左側(cè)腰動(dòng)脈，28%Adamkiewicz動(dòng)脈源自右側(cè)肋間動(dòng)脈和右腰動(dòng)脈。

胸段脊髓動(dòng)脈90%與肋間動(dòng)脈共干；60%肋間動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈共干；胸段脊髓根動(dòng)脈細(xì)小而吻合最少，脊髓前動(dòng)脈和根動(dòng)脈在胸4和胸10水平的分支間吻合最少，最易發(fā)生缺血致截癱。胸段脊髓的根動(dòng)脈，來(lái)自肋間后動(dòng)脈的后支。脊髓動(dòng)脈的供血特點(diǎn)為支氣管動(dòng)脈灌注化療時(shí)其損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

腫瘤與脊髓側(cè)支動(dòng)脈

脊髓供血?jiǎng)用}包括來(lái)自椎動(dòng)脈的脊髓前、后動(dòng)脈和發(fā)自軀干節(jié)段性動(dòng)脈的根動(dòng)脈。脊髓前、后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈來(lái)自前根髓動(dòng)脈，分升支和降支，沿脊髓前正中裂下行，發(fā)出一系列的溝連合動(dòng)脈（中央溝動(dòng)脈），供應(yīng)脊髓橫斷面前2/3，這些動(dòng)脈的終末支，尤其是上胸段較細(xì)小，容易發(fā)生缺血。脊髓后動(dòng)脈來(lái)自軟脊膜后根動(dòng)脈，供應(yīng)脊髓橫斷面后1/3，左右各一根，沿脊髓后外側(cè)溝下行，分支間吻合較好，較少發(fā)生缺血性病變。脊髓前、后動(dòng)脈起始部很細(xì)小，下行中隨著根動(dòng)脈（約8-12條）加入而逐漸增粗，稱為脊髓的營(yíng)養(yǎng)血管，是脊髓血供的主要來(lái)源。

節(jié)段性動(dòng)脈上段頸髓由椎動(dòng)脈顱內(nèi)段分出的脊髓前、后動(dòng)脈供血，下段頸髓由椎動(dòng)脈顱外段、頸深動(dòng)脈和頸升動(dòng)脈等供應(yīng)；胸腰段脊髓自上而下由肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈和髂腰動(dòng)脈供應(yīng)；骶尾段脊髓由骶外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)，偶有骶正中動(dòng)脈甚至閉孔動(dòng)脈的分支加入。

節(jié)段性動(dòng)脈的后分支發(fā)出脊髓支進(jìn)入相應(yīng)椎間孔，稱為根動(dòng)脈（根髓動(dòng)脈），左右共31對(duì)。進(jìn)入椎管后分成前根髓和后根髓動(dòng)脈，分別與脊髓前動(dòng)脈和脊髓后動(dòng)脈吻合，構(gòu)成脊髓的冠狀動(dòng)脈環(huán)，加強(qiáng)其節(jié)段的血供。根動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈常常呈Y形吻合，造影呈 “發(fā)夾狀”，由上行的前根髓動(dòng)脈與下行的脊髓前動(dòng)脈降支構(gòu)成。前根髓動(dòng)脈6-8支，后根髓動(dòng)脈7-15支，其中前根髓動(dòng)脈最大分支稱為Adamkiewicz動(dòng)脈，又稱根最大動(dòng)脈、根髓大動(dòng)脈，91％起自胸8至腰1，營(yíng)養(yǎng)胸7以下脊髓。72％Adamkiewicz動(dòng)脈發(fā)自左側(cè)肋間動(dòng)脈和左側(cè)腰動(dòng)脈，28%Adamkiewicz動(dòng)脈源自右側(cè)肋間動(dòng)脈和右腰動(dòng)脈。

胸段脊髓動(dòng)脈90%與肋間動(dòng)脈共干；60%肋間動(dòng)脈與支氣管動(dòng)脈共干；胸段脊髓根動(dòng)脈細(xì)小而吻合最少，脊髓前動(dòng)脈和根動(dòng)脈在胸4和胸10水平的分支間吻合最少，最易發(fā)生缺血致截癱。胸段脊髓的根動(dòng)脈，來(lái)自肋間后動(dòng)脈的后支。脊髓動(dòng)脈的供血特點(diǎn)為支氣管動(dòng)脈灌注化療時(shí)其損傷的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

脊髓損傷的原因

1.異位栓塞

栓塞劑通過(guò)共干的脊髓動(dòng)脈或交通支造成脊髓栓塞，引起脊髓的血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致截癱。如支氣管動(dòng)脈主干被栓塞后，阻斷共干的根髓動(dòng)脈血流，或者栓塞劑逆流入腰骶膨大動(dòng)脈。

2.藥物毒性損傷

高濃度化療藥及造影劑的毒性作用可導(dǎo)致脊髓脫水性損傷，或者刺激血管痙攣，損傷血管內(nèi)膜，導(dǎo)致管腔狹窄、閉塞造成脊髓缺血損傷。如離子型造影劑60 %泛影葡胺，具有高度神經(jīng)毒性。

3.機(jī)械性損傷

插管時(shí)導(dǎo)管對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜的機(jī)械損傷，引起內(nèi)膜血栓形成，管腔狹窄，脊髓供血不足；動(dòng)脈插管時(shí)間長(zhǎng)，機(jī)械性阻塞造成脊髓缺血；造影時(shí)推注速度過(guò)快、壓力過(guò)大或者用量過(guò)大造成血管損傷。

脊髓動(dòng)脈損傷的臨床癥狀

脊髓血流量下降50%以上時(shí)可出現(xiàn)脊髓橫貫性損害表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)和嚴(yán)重程度取決于缺血的程度和持續(xù)時(shí)間等。柱型癱瘓表現(xiàn)為受損脊髓節(jié)段所支配肢體出現(xiàn)周圍型癱瘓，如肌張力降低、腱反射消失、局部肌束顫動(dòng)等，受損平面以下區(qū)域出現(xiàn)中樞性癱瘓，如病理反射陽(yáng)性。此外，還可能出現(xiàn)痛溫覺(jué)減退而觸覺(jué)存在的“分離型感覺(jué)障礙”和尿潴留等。癱瘓往往起病較急，術(shù)中即出現(xiàn)雙下肢麻木、運(yùn)動(dòng)困難等。單側(cè)脊髓營(yíng)養(yǎng)血管受損，癱瘓的形式以半切綜合征形式開(kāi)始，可較快過(guò)渡到雙側(cè)即全脊髓。

脊髓動(dòng)脈損傷的預(yù)防

因脊髓動(dòng)脈纖細(xì)、走行迂曲且與脊柱重疊不易辨認(rèn)，對(duì)支氣管動(dòng)脈尤其是存在肋間動(dòng)脈共干者進(jìn)行插管時(shí)應(yīng)考慮脊髓動(dòng)脈存在的可能。仔分析造影圖像，注意有無(wú)脊髓動(dòng)脈顯影，若有顯影應(yīng)盡量不作栓塞治療。術(shù)中患者出現(xiàn)胸部刺疼或雙下肢抽動(dòng)、麻木等神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎給藥。癥狀明顯時(shí)應(yīng)立即停止給藥，并及時(shí)處理。

1.介入操作

提高插管準(zhǔn)確性，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷血管內(nèi)膜；選用較細(xì)導(dǎo)管插管減輕導(dǎo)管嵌楔，減少血流阻斷，若血流阻斷時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)間隙性插管操作，操作要熟練，縮短導(dǎo)管阻塞時(shí)間，避免脊髓長(zhǎng)時(shí)間缺血損傷；造影顯示支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干時(shí)，行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)盡可能采用微導(dǎo)管超選擇性插管，以避開(kāi)肋間動(dòng)脈和脊髓動(dòng)脈，行末梢靶血管栓塞，防止栓塞劑的返流，最大限度避免脊髓損傷；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈粥樣斑塊形成管腔狹窄，造影劑在血管內(nèi)滯留，應(yīng)馬上調(diào)整導(dǎo)管頭位置以免血流完全阻塞及粥樣斑塊脫落；注射藥物或栓塞劑時(shí)，用力均勻，速度緩慢，減少操作動(dòng)脈內(nèi)膜的機(jī)械損傷；對(duì)肋間動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈化療栓塞時(shí)，導(dǎo)管頭端位于脊柱邊緣2cm以外的區(qū)域比較安全，若明確有根動(dòng)脈顯影而需進(jìn)行治療時(shí)可使用球囊導(dǎo)管灌注。

2.對(duì)比劑的選擇

介入治療早期使用的對(duì)比劑一般是76％或60％泛影葡胺，離子型對(duì)比劑是高滲性藥物，對(duì)血管壁損傷較大，患者往往出現(xiàn)胸背部疼痛，容易導(dǎo)致脈管炎微血栓形成造成脊髓損傷；非離子型對(duì)比劑是等滲或低滲性，對(duì)血管壁的刺激性小，相對(duì)安全的，因而應(yīng)盡量選用低毒性的非離子型造影劑。造影時(shí)濃度不宜過(guò)高，注速不宜過(guò)快，盡量減少造影劑使用量，試驗(yàn)性推注造影劑每次應(yīng)限在3-4ml，避免多次注射，以減輕脊髓損傷。

3.灌注藥物選擇

血管毒性低、局部刺激性小、神經(jīng)毒性低的藥物有利于避免脊髓損傷；化療藥物灌注濃度及灌注速度均可以影響局部血管的血藥濃度，適當(dāng)稀釋及緩慢灌注（1.5 ~ 2.5ml/min）可以減輕局部血管或脊髓損傷，一般應(yīng)稀釋至150ml，注藥時(shí)要緩慢，每次注射時(shí)間不少于20min，這時(shí)最好不加用動(dòng)脈栓塞，以防發(fā)生截癱；每隔10min向?qū)Ч軆?nèi)推注肝素鹽水，以防血栓形成；動(dòng)脈插管前應(yīng)用地塞米松5~10mg，可減輕造影劑對(duì)脊髓的損傷；經(jīng)導(dǎo)管推注安定5mg可減輕對(duì)脊髓的刺激；對(duì)插管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或藥物刺激所致的血管痙攣，推注罌粟堿5～10mg，可有效地解除血管痙攣。術(shù)后對(duì)存在支氣管動(dòng)脈與肋間動(dòng)脈共干者，可預(yù)防性應(yīng)用罌粟堿、復(fù)方丹參液、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。

3.栓塞劑的選擇

固體栓塞劑明膠海綿的可靠性、安全性好，且可降解，栓塞肋間動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈或腰動(dòng)脈等較為安全；液態(tài)或直徑小的固體栓塞物較直徑大的栓塞劑更容易造成脊髓損傷，前者易進(jìn)入脊髓動(dòng)脈的毛細(xì)血管床造成末梢栓塞，脊髓神經(jīng)細(xì)胞完全缺血，即刻出現(xiàn)脊髓損傷；液體栓塞劑無(wú)水酒精、超化碘油栓塞易產(chǎn)生返流，引起異位栓塞，導(dǎo)致脊髓缺血性損傷；無(wú)水酒精用量較大時(shí)，可引起大面積的組織壞死，造成不可逆的組織損傷；超液態(tài)碘化油導(dǎo)致截癱者，數(shù)月后基本能恢復(fù)行走，而使用300～500um海藻酸鈉微球血管栓塞劑，發(fā)生截癱后恢復(fù)較慢；不伴大咳血的患者，盡量避免行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，大咯血者應(yīng)采用微導(dǎo)管技術(shù)，越過(guò)脊髓動(dòng)脈后進(jìn)行栓塞；對(duì)肝外血供血管如肋間動(dòng)脈、隔下動(dòng)脈栓塞時(shí)，應(yīng)選用5 ~ 10 mm 明膠海綿條栓塞，避免進(jìn)入脊髓血管造成損傷。

脊髓前動(dòng)脈內(nèi)徑為340～1100um，溝聯(lián)動(dòng)脈內(nèi)徑<240um，支氣管動(dòng)脈栓塞時(shí)一般采用直徑350um以上的明膠海綿顆粒、PVA顆粒，即使栓塞劑進(jìn)入脊髓前動(dòng)脈，通過(guò)溝聯(lián)動(dòng)脈交通可代償供血，不易造成脊髓動(dòng)脈末梢栓塞，脊髓損傷較輕。腫瘤患者造影時(shí)未見(jiàn)脊髓動(dòng)脈共干時(shí)可使用液狀栓塞劑，在良性病變或可能存在脊髓動(dòng)脈共干者盡量使用直徑較大的栓塞劑。

4.脊髓功能誘發(fā)試驗(yàn)

對(duì)可疑脊髓動(dòng)脈共干或交通的動(dòng)脈，緩慢注射1%利多卡因3-5ml，觀察下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，出現(xiàn)雙下肢麻木無(wú)力、感覺(jué)遲鈍、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀為陽(yáng)性，需選用微導(dǎo)管行超選擇介入治療，以避免對(duì)脊髓的損傷。支氣管動(dòng)脈單獨(dú)開(kāi)口于胸主動(dòng)脈者無(wú)需行利多卡因誘發(fā)試驗(yàn)。

利多卡因類過(guò)敏反應(yīng)極為罕見(jiàn)，但也有過(guò)敏致休克病例報(bào)道。利多卡因在血液濃度較低時(shí)，患者表現(xiàn)鎮(zhèn)痛和思睡，可提高痛閾，并可抑制咳嗽反射。亞中毒濃度時(shí)有抗驚厥作用。當(dāng)血內(nèi)濃度達(dá)5ug/ml以上，可出現(xiàn)毒性癥狀，甚至驚厥。采用3-5ml利多卡因進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)用藥量小而安全。但高度房室傳導(dǎo)阻滯、緩慢型室性心律失常及竇房結(jié)功能障礙者禁用。

脊髓潛在交通支在分流量不大時(shí)，常規(guī)造影通常難以顯影，但在高流量造影或動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞血流減緩后可能開(kāi)放，導(dǎo)致脊髓栓塞。誘發(fā)試驗(yàn)一定程度上有助于解決難以顯示而實(shí)際上可能存在的脊髓動(dòng)脈共干或潛在交通支，減少脊髓損傷并發(fā)癥的發(fā)生。

脊髓動(dòng)脈損傷的治療

脊髓損傷超過(guò)一定時(shí)間后將不可逆轉(zhuǎn)，治療原則為盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，盡早恢復(fù)脊髓功能。

1.糖皮質(zhì)激素早期應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素如地塞米松，穩(wěn)定神經(jīng)元的溶酶體膜和線粒體膜，減少自由基產(chǎn)生，降低毛細(xì)血管通透性，減輕脊髓水腫，減輕局部炎癥，促進(jìn)神經(jīng)組織恢復(fù)。

2.脫水劑

甘露醇等脫水劑不僅有高滲脫水作用，還具有清除羥自由基，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化，延緩生物膜破壞，減輕羥自由基所誘發(fā)的脊髓水腫，防止組織不可逆性損傷等作用，其特點(diǎn)為作用快，大約15min顯效，持續(xù)時(shí)間短，僅3~8小時(shí)，應(yīng)早期應(yīng)用。

3.血管擴(kuò)張劑應(yīng)用

罌粟堿、復(fù)方丹參注射液等擴(kuò)血管藥物和低分子右旋糖酐改善脊髓血液循環(huán)；術(shù)中血管痙攣可經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)推注罌粟堿、煙酸、尼莫地平等解除血管痙攣，術(shù)后用尼莫通針劑微泵注射可直接擴(kuò)張脊髓動(dòng)脈，解除血管痙攣，改善脊髓微循環(huán)。

4.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥

呋喃硫胺可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，其他神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性藥物有彌可保、維生素B12、維生素B6、維生素E等。

5.抗凝及溶栓

可用肝素、潘生丁、阿斯匹林，溶栓選用尿激酶等。

6.腦脊液引流

若脊髓神經(jīng)細(xì)胞對(duì)造影劑特別敏感，或血管藥物濃度較高而早期出現(xiàn)截癱者，在上述藥物治療的同時(shí)可用林格乳酸液或等滲鹽水，以每5min10ml的速度更換腦脊液，總量為200ml，治療3～4周以緩解癥狀。

7.其他治療

高壓氧治療增加供氧；針灸按摩和理療輔助；加強(qiáng)功能鍛煉等。

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◆崔偉醫(yī)生 個(gè)人簡(jiǎn)介◆

介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員
  

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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