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你能想到是哪種傳染病嗎？

撰文：凌

反復(fù)發(fā)熱2月，多次治療無(wú)效

患者，女，65歲。發(fā)熱兩月余。入院前2個(gè)月患者因急性非淋巴細(xì)胞白血病于外院化療過(guò)程中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38-39℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)盜汗，無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)皮疹，無(wú)體重減輕。

既往史：高血壓10余年，血壓最高180/110mmHg，目前使用硝苯地平、酒石酸美托洛爾降壓。發(fā)現(xiàn)急性非淋巴細(xì)胞白血病5年，間斷化療。發(fā)現(xiàn)2型糖尿病2年，血糖控制可。無(wú)特殊家族史。

外院查胸部CT示雙肺感染；痰培養(yǎng)提示白假絲酵母菌感染。先后給予伏立康唑、注射用醋酸卡泊芬凈、美羅培南、利奈唑胺、替加環(huán)素等治療。患者肺部病變吸收，復(fù)查骨髓象顯示急性髓系白血病完全緩解骨髓象。但患者體溫仍波動(dòng)在38-39℃，給予地塞米松2mg qd靜脈滴注，可退熱，減至1mg qd后體溫復(fù)升至38-39℃。患者從外院出院，出院后口服新癀片、布洛芬等退熱，體溫仍波動(dòng)在38-39℃。為進(jìn)一步治療來(lái)我科住院。

入院后初步診斷：發(fā)熱待查，急性非淋巴細(xì)胞白血病，高血壓，2型糖尿病。

體格檢查：T36.7℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。頸淋巴結(jié)未觸及腫大，咽部無(wú)充血。心肺腹（-）。雙下肢輕度水腫，雙側(cè)肢體肌力及肌張力正常。

多種病原體陰性，病因撲朔迷離

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：

病程中當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輔助檢查：血常規(guī)：WBC0.43x109/L，PLT12x109/L，GR%0.04%。（化療過(guò)程中）胸部CT（圖1）：雙肺感染。痰培養(yǎng)：白假絲酵母菌感染。病程中復(fù)查血常規(guī)：WBC10x109/L，PLT124x109/L，GR%83%。

圖1 胸部CT

予我科住院后輔助檢查：血常規(guī)+反應(yīng)蛋白：WBC8.68x109/L，GR%74.0%，RBC2.44x1012/L，HGB74g/L，PLT84x109/L，CRP125mg/L。血分片：NS77%，LY15%。尿常規(guī)正常。

感染相關(guān)檢查：ESR104mm/h，PCT0.11ng/mL，鐵蛋白2630ng/mL，多次血培養(yǎng)均陰性。

病原學(xué)檢查：真菌1,3-B-D-葡聚糖檢測(cè)381.3pg/mL。GM試驗(yàn)、病毒七項(xiàng)陰性。EB病毒核酸探針檢測(cè)（PBMC）：8.58x103copies/mL，巨細(xì)胞病毒0，EB病毒0。

寄生蟲(chóng)：未見(jiàn)蟲(chóng)卵。囊蟲(chóng)抗體、肝包蟲(chóng)抗體陰性。

結(jié)核：結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)、抗結(jié)核抗體、痰尿找結(jié)核、胸水Gene Xpert陰性。

其他病原學(xué)檢查、呼吸道病原學(xué)IgM九聯(lián)檢測(cè)、肺炎衣原體抗體、肺炎支原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、肥達(dá)試驗(yàn)、外斐反應(yīng)、布氏桿菌虎紅試驗(yàn)、流行性出血熱抗體、抗萊姆病抗體陰性。

尿艾迪氏計(jì)數(shù)未見(jiàn)明顯異常。其他發(fā)熱原因篩查：免疫球蛋白+補(bǔ)體、ANCA、ANA、ENA陰性。淋巴細(xì)胞亞群：CD4+18.43%，CD8+64.21%。

腫瘤標(biāo)志物CA125：38.10U/mL。

腹部B超：肝內(nèi)多發(fā)低回聲區(qū)，肝內(nèi)鈣化灶，脾大。胸腔積液B超：左側(cè)胸腔積液最深2.4cm。

胸腔積液培養(yǎng)：沃氏葡萄球菌，藥敏結(jié)果顯示對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。胸腔積液涂片：可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及間皮細(xì)胞。

完善穿刺病理檢查，真相竟是傳染病？

為了進(jìn)一步明確診斷，患者完善相關(guān)病理穿刺活檢檢查：

第1次肝臟穿刺病理回報(bào)：送檢組織未見(jiàn)非淋巴細(xì)胞白血病肝內(nèi)浸潤(rùn)病理表現(xiàn)。病理診斷：肝內(nèi)鐵沉積，繼發(fā)性血色病可能性大；輕度脂肪肝。

骨穿組織病理：骨穿組織一條，長(zhǎng)0.4cm，直徑0.2cm。鏡檢：骨髓增生低下，造血組織約占10%，三系細(xì)胞可見(jiàn)，巨核系散在分布，偶見(jiàn)異形形態(tài)巨核系細(xì)胞。免疫組化染色：MPO部分（+），CD17部分（+），CD61可見(jiàn)1-2個(gè)/HPF，CD20散在少許（+），CD3散在少許，CD34偶見(jiàn)（+），CD117偶見(jiàn)（+），PAX-5偶見(jiàn)（+），CD5散在少許（+），CD56（-）。原位雜交：EBER（-）。病理診斷：增生低下骨髓象，偶見(jiàn)異常形態(tài)巨核系細(xì)胞。

第2次肝臟穿刺病理：鏡下可見(jiàn)肝細(xì)胞疏松水腫，細(xì)胞內(nèi)Fe顆粒沉積，少數(shù)肝細(xì)胞大泡性脂肪變性，范圍<5%。肝穿組織兩端可見(jiàn)均質(zhì)、無(wú)定型壞死物質(zhì)，符合干酪樣壞死，偶見(jiàn)上皮樣肉芽腫形成。

最終診斷：肝結(jié)核可能性大。

治療上先后給予哌拉西林他唑巴坦、依替米星、亞胺培南西司他丁、萬(wàn)古霉素、氟康唑、泊沙康唑等抗細(xì)菌及真菌治療，效果欠佳。體溫?zé)o明顯變化，仍反復(fù)發(fā)熱。行肝臟穿刺后最終診斷肝結(jié)核可能性大，給予抗結(jié)核藥物治療后，患者體溫恢復(fù)正常。隨訪3個(gè)月，體溫均正常。

抗酸染色敏感性低，肝結(jié)核極易誤診

肝結(jié)核抗酸染色敏感性僅為25%，組織切片干酪樣壞死的陽(yáng)性率為68%，抗酸桿菌核酸檢測(cè)敏感性為86%。肝結(jié)核明確診斷主要依靠活檢病理、抗酸染色及結(jié)核PCR檢測(cè)，其中結(jié)核PCR檢測(cè)敏感性最高。肝結(jié)核的治療并不困難，且預(yù)后較好。

本例患者長(zhǎng)程發(fā)熱，病程中有中性粒細(xì)胞缺乏癥病史。多次入院不能明確診斷，正規(guī)抗細(xì)菌及真菌等治療無(wú)效。針對(duì)結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查均為陰性。僅影像學(xué)可見(jiàn)肝脾低密度灶，影像上難以與白血病肝脾浸潤(rùn)及真菌感染相鑒別。

但骨髓檢查提示白血病無(wú)復(fù)發(fā)跡象。真菌1,3-B-D-聚糖檢測(cè)381.3pg/mL，故給予長(zhǎng)達(dá)3周的正規(guī)抗真菌治療，療效欠佳。為進(jìn)一步明確肝臟病灶性質(zhì)，第2次肝穿刺活檢病理檢查，結(jié)果提示結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)強(qiáng)陽(yáng)性，患者經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀明顯緩解。

肝結(jié)核臨床上較少見(jiàn)，多由于免疫力下降才易發(fā)生。肝結(jié)核為結(jié)核病全身性播散之局部表現(xiàn)，患者常同時(shí)患肺結(jié)核或腸結(jié)核。結(jié)核菌可經(jīng)血行、淋巴及直接侵犯等途徑進(jìn)入肝臟。一般不出現(xiàn)肝病的臨床癥狀，經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療肝內(nèi)結(jié)核可隨之治愈。因缺乏特異的癥狀和體征，故臨床誤治率較高。

參考文獻(xiàn)：

[1] Semere G. Hepatic tuberculosis: A difficult and misleading diagnosis. Clin Imaging. 2021;77:242-243.

[2] Tonesi D. Isolated hepatic tuberculosis: A disease of multifaceted presentations. Int J Mycobacteriol. 2021;10(4):480.

本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：舒豪

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