陸林

青年正處于人生的關(guān)鍵轉(zhuǎn)型時(shí)期，面臨著個(gè)人身份重塑、生活和環(huán)境轉(zhuǎn)變、學(xué)習(xí)和人際關(guān)系壓力等諸多挑戰(zhàn)，是精神心理問題和睡眠問題出現(xiàn)的高發(fā)時(shí)期。據(jù)WHO和國家衛(wèi)生健康委的數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)15~19歲的青年中抑郁障礙的患病率約為3.5%，其中我國約有2%的青年患有抑郁障礙。在青年時(shí)期發(fā)病的抑郁障礙常遷延不愈且易于復(fù)發(fā)，可導(dǎo)致學(xué)業(yè)和社會功能顯著受損，生活質(zhì)量下降，甚至?xí)斐筛鼑?yán)重的后果。鑒于抑郁對青年群體的危害，目前亟需采取有效措施對抑郁的高危因素進(jìn)行干預(yù)以預(yù)防抑郁障礙的發(fā)生。

『失眠障礙與失眠認(rèn)知行為治療』

兩項(xiàng)分別發(fā)表在Sleep Med Rev和Sleep Med的研究顯示，失眠障礙是青年群體最常見的睡眠問題，困擾著10%左右的青年，然而僅有10%患有失眠障礙的青年會尋求幫助。越來越多的研究證據(jù)表明，失眠障礙是抑郁障礙的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。發(fā)表于JAMA Netw Open的一項(xiàng)基于隊(duì)列研究的薈萃分析和系統(tǒng)綜述顯示，與無失眠的青年群體相比，失眠患者后續(xù)抑郁的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加58%。與此研究結(jié)果相似，在前期研究工作中，筆者團(tuán)隊(duì)對6145名12~25歲青年的失眠和抑郁狀況進(jìn)行調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)有失眠癥狀的青年出現(xiàn)抑郁的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，研究發(fā)表于Sleep Med。因此，對失眠進(jìn)行干預(yù)可能是預(yù)防和治療青年抑郁障礙的潛在靶點(diǎn)。

失眠認(rèn)知行為治療（Cognitive Behavior Therapy for Insomnia，CBT-I）作為一種多維度心理學(xué)干預(yù)手段，由睡眠衛(wèi)生教育、睡眠限制、刺激控制、放松訓(xùn)練、認(rèn)知療法等若干部分組成，在治療效果上短期療效與藥物治療相當(dāng)，長期療效優(yōu)于藥物治療，且具有不良反應(yīng)少、療效持久等優(yōu)勢，已被美國內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會等多個(gè)權(quán)威機(jī)構(gòu)推薦為慢性失眠障礙的一線治療方案。與此同時(shí)，薈萃分析結(jié)果表明，CBT-I能夠有效改善青年群體的失眠癥狀，縮短入睡潛伏期，延長睡眠總時(shí)間，提升睡眠效率。近年來，隨著數(shù)字化CBT-I在臨床上的應(yīng)用，不僅很好地解決了傳統(tǒng)面對面CBT-I對專業(yè)治療師依賴性強(qiáng)、成本效益低等局限，其干預(yù)效果更與傳統(tǒng)CBT-I基本相當(dāng)，并有助于突破青年失眠患者因求助意愿低而導(dǎo)致的精神健康服務(wù)可及性瓶頸。因此，亟待圍繞數(shù)字化CBT-I對抑郁障礙的預(yù)防和治療作用進(jìn)行深入探索。

『數(shù)字化CBT-I對抑郁障礙預(yù)防與干預(yù)的作用』

在抑郁障礙預(yù)防方面，僅有幾項(xiàng)臨床試驗(yàn)探索了CBT-I對抑郁障礙的預(yù)防作用，且研究結(jié)果存在差異。兩項(xiàng)分別發(fā)表在Lancet Psychiatry和Sleep上的臨床試驗(yàn)顯示，與健康教育相比，盡管數(shù)字化CBT-I能夠顯著降低抑郁癥狀嚴(yán)重程度，但仍無法證實(shí)數(shù)字化CBT-I能有效地預(yù)防抑郁障礙的發(fā)生。另一項(xiàng)發(fā)表在JAMA Psychiatry上的研究顯示，與睡眠教育相比，CBT-I能夠顯著降低老年群體抑郁障礙的新發(fā)或復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而，尚未有研究在青年群體中探索數(shù)字化CBT-I對抑郁障礙的預(yù)防效果。因此，筆者團(tuán)隊(duì)與香港中文大學(xué)榮潤國教授團(tuán)隊(duì)開展亞洲首項(xiàng)數(shù)字化失眠認(rèn)知行為治療的大型臨床試驗(yàn)，選擇了抑郁高危青年作為研究對象，以失眠群體抑郁障礙的新發(fā)病率估算樣本量，并進(jìn)行了為期1年的追蹤觀察，最終共招募了708例15~25歲伴有亞臨床抑郁癥狀的失眠障礙患者，將研究對象隨機(jī)分為數(shù)字化CBT-I和健康教育兩組，研究結(jié)果顯示與健康教育相比，數(shù)字化CBT-I不僅能有效改善失眠和抑郁癥狀，且干預(yù)后1年的失眠緩解率接近60%，抑郁癥發(fā)病率與對照組相比大幅下跌42%，相關(guān)研究結(jié)果已發(fā)表在PLoS Med上，為數(shù)字化CBT-I在青年抑郁障礙預(yù)防中的應(yīng)用奠定了重要基礎(chǔ)，有望為中國、亞洲乃至全球的青年群體失眠和抑郁的干預(yù)提供一種有效且可獲得性強(qiáng)的嶄新治療手段。

在抑郁障礙干預(yù)方面，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)圍繞數(shù)字化CBT-I對抑郁合并失眠的干預(yù)作用進(jìn)行探索，較為一致地發(fā)現(xiàn)數(shù)字化CBT-I不僅能改善失眠癥狀，還能促進(jìn)抑郁癥狀的緩解。牛津大學(xué)Colin Espie教授研究團(tuán)隊(duì)招募了3352例伴有中重度抑郁癥狀的失眠障礙患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，數(shù)字化CBT-I不僅能顯著降低失眠癥狀和抑郁癥狀的嚴(yán)重程度，還能提高抑郁的緩解率，研究發(fā)表于J Sleep Res。一項(xiàng)基于6項(xiàng)臨床試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果顯示，與對照組相比，數(shù)字化CBT-I干預(yù)后抑郁的緩解率顯著增高。與此同時(shí)，筆者團(tuán)隊(duì)與香港中文大學(xué)榮潤國教授團(tuán)隊(duì)展開合作，招募了120例15~25歲失眠障礙合并抑郁障礙的青年患者，將研究對象隨機(jī)分為數(shù)字化CBT-I和健康教育兩組，初步結(jié)果顯示與健康教育組相比，數(shù)字化CBT-I干預(yù)不僅能改善失眠合并抑郁障礙患者的失眠癥狀，促進(jìn)失眠障礙的緩解，還能提高抑郁障礙的緩解率，但對整體抑郁癥狀的干預(yù)效應(yīng)仍然較小。因此，對于失眠合并抑郁障礙的患者，需在認(rèn)知行為治療中融合干預(yù)失眠和情緒癥狀的有效模塊以提升干預(yù)效果。

綜合來看，數(shù)字化CBT-I能有效地促進(jìn)抑郁癥狀的緩解。那么，數(shù)字化CBT-I是如何發(fā)揮預(yù)防和干預(yù)抑郁障礙的作用呢？既往研究顯示，若數(shù)字化CBT-I干預(yù)后失眠癥狀仍未緩解，會顯著增加后續(xù)出現(xiàn)中重度抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)；另一項(xiàng)應(yīng)用中介分析的研究則發(fā)現(xiàn)，在數(shù)字化CBT-I干預(yù)過程中，睡眠狀況的改善顯著促進(jìn)了抑郁癥狀的緩解，其中介效應(yīng)占總干預(yù)效應(yīng)的87%。與此同時(shí)，筆者團(tuán)隊(duì)通過中介分析也證實(shí)了數(shù)字化CBT-I對抑郁癥狀的干預(yù)作用與失眠癥狀的緩解顯著相關(guān)。綜上所述，可以認(rèn)為數(shù)字化CBT-I對抑郁相關(guān)結(jié)局的干預(yù)作用主要與其干預(yù)后失眠癥狀的緩解情況顯著相關(guān)。

『展望』

通過對既往研究進(jìn)行回顧，結(jié)果顯示失眠是青年群體發(fā)生抑郁的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，應(yīng)用數(shù)字化CBT-I靶向干預(yù)失眠不僅有助于預(yù)防青年群體抑郁障礙的發(fā)生，還能夠促進(jìn)抑郁障礙患者抑郁癥狀的緩解，其對抑郁的干預(yù)作用主要與數(shù)字化CBT-I干預(yù)后失眠癥狀的緩解情況顯著相關(guān)。然而，盡管大部分失眠障礙患者經(jīng)過數(shù)字化CBT-I干預(yù)后能得到顯著緩解，但仍有三分之一左右的患者對數(shù)字化CBT-I的治療反應(yīng)不佳，其主要原因可能是現(xiàn)有失眠障礙的診斷依賴于患者的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致失眠障礙之間存在較大的異質(zhì)性，而現(xiàn)有的數(shù)字化CBT-I不能根據(jù)患者的差異進(jìn)行個(gè)體化治療。因此，未來應(yīng)基于算法驅(qū)動(dòng)模型融合多模態(tài)多表征數(shù)據(jù)對失眠障礙分型，通過對不同亞型失眠障礙患者經(jīng)過數(shù)字化CBT-I干預(yù)后失眠和抑郁相關(guān)結(jié)局進(jìn)行評估，找到適用于數(shù)字化CBT-I的特定亞型，更好地將數(shù)字化CBT-I應(yīng)用于防治失眠障礙患者的抑郁問題。此外，可將針對情緒癥狀的有效干預(yù)模塊整合到現(xiàn)有的數(shù)字化CBT-I以增強(qiáng)其對抑郁合并失眠患者的療效。未來還應(yīng)進(jìn)一步推廣數(shù)字化失眠及抑郁治療在青年群體中的應(yīng)用，盡可能降低失眠和抑郁對青年群體的危害，從而減少失眠和抑郁問題給全社會帶來的巨大負(fù)擔(dān)。

（作者：廈門市仙岳醫(yī)院 闕建宇 香港中文大學(xué)醫(yī)學(xué)院 陳斯婧 北京大學(xué)第六醫(yī)院 師樂 陸林）