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今天我們分享一下2024年溺水治療和預防指南更新。

Davis, C. A., Schmidt, A. C., Sempsrott, J. R., Hawkins, S. C., Arastu, A. S., Giesbrecht, G. G., & Cushing, T. A. (2024). Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Treatment and Prevention of Drowning: 2024 Update. Wilderness & Environmental Medicine, 10806032241227460.

原文翻譯如下：

摘要

野外醫學會審查了支持院外和急診治療環境中溺水急性管理實踐的現有證據。審查了有關定義和術語、流行病學、救援、復蘇、急性臨床管理、處置和溺水預防的文獻。小組根據美國胸科醫師學會的標準對支持實踐的現有證據進行了分級，并根據這些證據提出了建議。在缺乏已發表證據的情況下，建議基于小組的集體臨床經驗和判斷。這是對2016年發布的原始實踐指南的第二次更新。

引言

全球每年約有236,000人死于溺水，盡管這一數字被認為低估了真實的死亡人數。溺水特別影響年輕人，并且對患者、家庭和社會產生深遠的個人、情感和經濟影響。這些實踐指南的目標是通過改進治療和預防措施來減輕溺水帶來的負擔。我們提出了公認的溺水術語，作為對院外和急診醫療環境中溺水患者急性護理相關文獻的審查和評估的一部分，特別關注野外環境。作者依靠野外和急診醫學從業者小組的經驗和知識，在證據有限或不確定的情況下提出建議。這是指南的第二次更新。原始指南發布于2016年，第一次更新是在2019年。

方法

本次更新的作者審查了原始文檔的每個部分，以確定其相關性和更新的必要性。通過PubMed、MEDLINE和Google Scholar在2018年至2022年之間發表的文章，使用適合每個主題的關鍵詞搜索進行識別。審查了隨機對照試驗、觀察性研究、病例系列和綜述文章，并評估了證據。對于無法獲得全文的摘要不予考慮。如果沒有發現相關研究，建議將基于小組的臨床經驗和判斷。建議的分級使用了2018年更新的美國胸科醫師學會分類方案，該方案與2023年起所有其他野外醫學會臨床實踐指南一致。

術語

根據2002年世界溺水大會的標準定義，溺水是指“由于液體浸沒或沉入而導致呼吸功能受損的過程”。受Utstein風格心臟驟停數據報告的啟發，標準定義只允許溺水后有三種結果：非致命溺水（有或無發病率）和致命溺水。這一定義基于這樣的理解：“當人的氣道低于液面（沉入）或水濺到臉上（浸沒）時，會發生呼吸功能受損。”然而，在這一定義中包含沉入和浸沒可能會與大量關于冷水浸沒生存和救援的工作產生混淆，這些工作更多地關注低體溫癥而不是溺水。出于這些指南的目的，其中可能包括冷水條件，需要進一步區分。“浸沒”指的是氣道在水面以上的情況，而“沉入”指的是氣道在水面以下的情況。因此，冷水浸沒可能導致低體溫癥（只有在水花濺到氣道時才會導致溺水），而在任何水溫下沉入都可能導致溺水。

以下修飾詞不應與溺水相關聯：近、濕、干、主動、被動、鹽水、淡水或次級。相關文獻表明，這些修飾詞無效，因為最終的共同途徑是低氧血癥和最終的心肺驟停，而且它們的定義模糊，有時錯誤地與任何類型的溺水聯系在一起。通過理解和使用溺水的標準定義并避免使用錯誤術語，醫學從業者、數據收集實體、研究人員和政策制定者之間的溝通變得更加一致。準確的溝通更好地反映了溺水的真實發生率、流行率和后遺癥，應改進臨床對話和管理，并促進公眾對溺水及其管理的正確理解—這在這種常常需要旁觀者首先進行管理的情況下至關重要。

流行病學

全球溺水風險最高的年齡組是1至4歲的兒童，主要是由于意外落水；其次是自然水域中的青少年和年輕人。在美國，從2005年到2014年，平均每年有4012例溺水死亡，另加658例與劃船有關的死亡。盡管溺水的發生率隨著時間的推移逐漸下降，但溺水仍然是1至4歲兒童傷害相關死亡的主要原因。全球超過90%的溺水死亡發生在報告系統不發達且嚴重低估真實發生率的低收入和中等收入國家。在低收入和中等收入國家，自然水源通常無處不在且缺乏進入屏障。它們被用于交通、清潔、食物和水分補充。根據世界衛生組織和疾病控制與預防中心的溺水統計分類系統，這些數字不包括因謀殺、自殺以及在運輸、洪水、風暴和其他自然災害中發生的死亡。2010年，美國有12,900次因溺水而就診急診科（ED），其中20%的患者住院治療。與工作日相比，周末溺水死亡的可能性高出48%。所有男性溺水死亡的53%和所有女性溺水死亡的26%發生在自然水域中。

在高收入國家，溺水的負擔被低估，因為大多數研究僅涉及致命溺水問題。在美國，2011年至2022年間，平均每年估計有8061次因非致命溺水而就診急診科的情況。在國際上，非致命溺水的負擔更難估計，因為許多患者可能不會去急診醫療系統或醫院，數據收集通常在那里進行。在孟加拉國，一項大型基于人群的研究顯示，致命和非致命溺水率分別為每10萬人中15.8和318.4，而美國分別為每10萬人中1.17和10。非致命溺水的風險因素與致命溺水的風險因素相似。

溺水患者的救援

到達患者身邊

救援人員的安全在救援行動中至關重要：在水環境中，需要特定的技能、訓練和體能。水環境的物理特性差異很大，從游泳池到湖泊、河流、海洋、急流和冰場景等，每種情況都需要不同的設備和訓練進行技術救援。很少有研究客觀地測量水中救援技術的有效性。關于這個話題的許多文獻是基于作者或組織當局的經驗和政策。未經訓練的人在嘗試進行水中救援時致命和非致命溺水的發生率很高，一項研究報告僅在土耳其的三年期間就有114名救援人員死亡。導致最初溺水者溺水的危險水況通常持續存在，并使好心的救援人員有可能成為額外的溺水患者。未經訓練的人應嘗試在不進入危險環境的情況下進行救援，通過用槳或樹枝伸

向溺水患者扔繩子、浮標、冷卻器或任何漂浮物；或劃船、獨木舟或槳板到患者身邊。訓練有素的救援人員應根據其訓練水平、專業知識、設備和舒適度進行操作。只有經過專門訓練以在危險環境中操作的人才能嘗試進入水中進行救援。

建議：我們建議沒有正式水上救援訓練的人應從安全地點嘗試救援，通過伸手、扔繩子或漂浮物或劃船到溺水患者處進行救援。接受過正式水上救援訓練的人應根據其訓練水平并佩戴個人防護和安全設備進行水中救援。目前沒有足夠的證據推薦特定的救援設備。如果有專門的救援設備，參與者應熟悉這些設備的位置和用途，并且在發生水上救援時，應由經過適當訓練的指定救援人員負責使用這些設備。強烈推薦，低質量證據。

被困于沉沒車輛中的患者

被困于沉沒車輛中的窒息和溺水死亡通常不被歸類為溺水死亡，這使得準確追蹤這種類型的溺水流行病學變得復雜。研究表明，10%的溺水死亡可能是由于被困在沉沒車輛中，尤其是在災害期間，并且在內陸洪水的情況下，多達10%的機動車事故導致溺水死亡。關于車輛沉沒的醫學和救援文獻較少。對教育和公共服務信息的正式審查確定了“[在沉沒車輛中溺水高死亡率的]三個可能的重要因素：1）‘當局’對車輛下沉特性的描述不足；2）通常提供矛盾和不足的建議；3）公眾對如何逃生的認知較差。”幾個來源推薦了沒有支持證據的可疑逃生做法。這些做法包括允許乘客艙充滿水，以便更容易打開車門，等待車輛沉到水體底部以保持方向感，依靠踢出擋風玻璃或在車輛完全沉沒后打開車門，以及依靠呼吸乘客艙中的被困空氣。在一項正式調查中，超過一半的公眾認為，當被困在正在下沉的車輛中時，留在車輛中直至其沉到水底是最安全的選擇；這一建議經常出現在流行媒體中。來自在不同地點和季節進行的35次車輛沉沒的研究數據表明，這一建議是錯誤的。從正在下沉的車輛中逃生的最佳時間是立即在最初的漂浮階段，理想情況下是在入水后的最初30秒到2分鐘內，當時大多數車輛仍部分在水面以上。

一個使用縮寫SWOC的算法已經開發出來，用于指導那些被困在水中的人如何按順序進行逃生行動。SWOC算法建議在使用手機之前按以下順序進行行動：解開安全帶，打開車窗（上游車窗），立即出去，孩子優先。現有研究指出，如果迅速操作，電動窗應該可以工作；如有必要，應在水位上升到足以推開車窗之前打破車窗；應從年齡最大的孩子開始幫助，依次到最小的孩子，最后幫助成人。按從大到小順序撤離的理由是，年長的孩子更有可能遵循指示離開車輛并抓住或迅速得到幫助，使成年人能夠專注于其他孩子。如果先從最小的孩子開始，成年人可能無法幫助其他孩子，因為他們需要在抱著嬰兒的同時幫助其他孩子。如果車輛在流動的水中，建議打開上游車窗以便離開，這只有在水位低于車窗水平時才可能。這樣做的理由是，如果嘗試通過下游車窗離開，會增加被強水流沖走的可能性。因此，通過上游車窗離開會增加受害者爬上車頂等待救援的機會。

2008年，總部位于美國的專有院外緊急醫療調度系統Priority Dispatch在其標準化協議中添加了一項附錄，指示緊急醫療調度員不要堅持獲取正在下沉車輛中呼叫者的位置。相反，它建議，如果車輛正在下沉，呼叫者應立即離開車輛——在花費寶貴時間確定位置之前——并使用SWOC協議。2010年，國際緊急調度學院（IAED）開始修訂其沉沒車輛協議；2013年，他們批準了一項新協議，將調度員的優先事項從確定位置轉移到首先指導受害者如何在車輛沉沒之前進行自救和逃生。2013年制定了另一項協議，針對在洪水中溺水的患者子集。這里的區別包括在洪水中不漂浮的車輛的生存益處（與在深水中漂浮的車輛的生存益處相比），使用車門的可能性，以及離開車輛后爬上車頂而不是進入水中的具體建議。

建議：我們建議在車輛入水后的初始漂浮階段立即逃離正在下沉的車輛。如果車輛仍然漂浮，我們建議人們爬出來并留在車頂。如果車輛正在下沉，他們應該在離開后遠離車輛并朝安全方向移動。強烈推薦，中等質量證據。

水中復蘇

溺水患者的主要生理損傷是腦缺氧；其快速逆轉是溺水復蘇的主要目標。出于這些指南的目的，水中復蘇（IWR）被定義為嘗試為仍在水中的溺水患者提供通氣。這不適用于胸外按壓。在受害者和救援者在水中的情況下，不可能進行足夠的胸外按壓，因此不應嘗試。IWR的成功使用首次描述于1976年，1980年報道了一項基于模型的可行性研究；然而，直到2004年才發表了首個顯示積極患者結果的臨床研究。IWR的可用結果數據基于對巴西救生員救援的單一回顧性分析，顯示接受IWR的人在生存和神經系統結果方面有顯著改善。這些救援由受過訓練的專業救生員在海洋環境中進行。救生員經常將患者拖到浪花之外，并在等待直升機接送時進行口對口通氣。后續研究主要使用模型評估了在受控水環境中執行此任務的難易程度，發現IWR增加了整體救援時間、主觀救援難度、沉沒次數和吸水量。一項比較救生員與普通救援人員在使用IWR時的研究發現，救生員的救援時間有所改善，預計肺部吸水量減少。進行了一項范圍審查，顯示證據有限，但國際復蘇聯絡委員會即將發布正式建議。IWR可在訓練有素的救援人員認為救援人員的安全、可用設備和到岸距離值得使用的情況下考慮，前提是救援人員應保持自身安全，并隨時停止。同樣，沒有研究直接測量在船上進行心肺復蘇時的患者結果，但有大量研究表明這是可行的。我們建議如果對救援人員足夠安全，可以在行駛的船上進行有或無胸外按壓的心肺復蘇。救援人員的安全和傳染病的預防至關重要，因此在IWR期間應考慮使用屏障設備。已經有美國食品藥品監督管理局批準的專門用于IWR的設備，這些設備使用自清洗機械單向閥，而不是標準心肺復蘇面罩上的紙質閥。

建議：我們建議只有具備足夠培訓、能力和設備的救援人員才能在水環境中安全有效地進行IWR。水環境條件必須足夠安全，救援人員才能進行IWR，且脫離水面的地點必須足夠遠，才能保證嘗試這一技術難度大的任務。如果條件過于危險，無法安全執行任務，則應迅速脫離，而不進行IWR。我們建議不要在水中嘗試胸外按壓；所有無脈搏的溺水患者應盡快并安全地脫離水面，以便早期、有效地進行胸外按壓和通氣。強烈推薦，低質量證據。

初步復蘇

心肺復蘇和氣道優先

由于低氧血癥在溺水病理生理學中的核心作用，初步復蘇應重點在于建立和維持暢通的氣道，并提供最高濃度的氧氣，這可能包括正壓通氣。最近對心肺復蘇（CPR）算法的更新，特別是針對普通救援人員的更新，包含了僅壓胸CPR和在進行氣道操作前優先壓胸的建議。僅壓胸CPR在溺水復蘇中可能幾乎沒有或完全沒有益處，其使用應限于未接受過完整（救援呼吸和壓胸）CPR訓練的旁觀者。對嬰幼兒和兒童的旁觀者CPR包括壓胸和通氣，無論先進行哪一個。專業救援人員的CPR應強調在開始胸外按壓前優先進行氣道和呼吸的正壓通氣。如果在初步復蘇中忽略了氣道，持續的低氧血癥會導致生存率降低和更差的神經系統結果。不正確的救援呼吸操作可能會延誤護理并導致胃脹氣和肺吸入。對于那些沒有接受過訓練、無法或不愿進行救援呼吸的人，僅壓胸CPR仍然是推薦的復蘇方法。所有可能對溺水者進行救援的人（如父母、旅行領隊、救生員）都應參加包括正確使用胸外按壓和救援呼吸培訓的CPR課程。

建議：向大腦供氧對于成功復蘇溺水患者至關重要。我們建議在初步復蘇中優先建立氣道和提供氧氣。對于心臟驟停的患者，我們建議在胸外按壓的基礎上使用傳統的氣道-呼吸-循環模型進行正壓通氣復蘇。如果有高級氣道且正確放置，應在進行連續壓胸的同時按指定時間間隔（每6至8秒）提供呼吸。對于沒有接受過救援呼吸培訓的普通人，我們建議僅壓胸CPR勝過不進行干預。強烈推薦，低質量證據。

供氧

很少有大規模研究評估使用不同氣道輔助設備復蘇溺水患者的效果。雖然理想的救援呼吸包括補充氧氣和正壓供氧裝置，但如果沒有補充氧氣，任何量的氧氣供給（如口對口、用環境空氣的袋閥面罩[BVM]）都比沒有要好。超聲門氣道的模型研究表明，救生員可以成功插入，但擔心這不能復制真實世界的使用情況。另一個擔憂是，由于溺水引起的肺水腫，某些超聲門氣道裝置在供氧方面可能由于漏壓而表現不佳。如果超聲門氣道未能實現足夠的胸部起伏，應使用BVM或其他方法為患者供氧和通氣。使用BVM是一項復雜的任務，即使經過定期培訓也很難正確執行。有責任采取行動的人應僅在BVM是基于能力的培訓項目的一部分，并且定期進行再培訓和設備維護的情況下使用。否則，應考慮口對口或口對面罩通氣。

建議：在復蘇溺水患者時，我們建議最初以可用的最高濃度提供氧氣。對于呼吸窘迫或呼吸停止的患者，我們建議使用正壓通氣而非被動通氣。如果有多種方法可用，應使用最有效提供最高濃度氧氣的方法。如果某種方法或設備失敗，我們建議嘗試使用BVM或口對口通氣。強烈推薦，低質量證據。

自動體外除顫器

雖然腦缺氧是溺水患者發病的主要原因，但在長期低氧血癥下，缺氧性心肌損傷也可能發生。通常，溺水患者最初會經歷竇性心動過速，隨后是心動過緩、無脈電活動，然后是心臟停搏，這歸因于事件的缺氧性質。在溺水患者中，心室顫動（VF）很少見，發生率不到10%；因此，在嘗試應用自動體外除顫器（AED）時，不應延誤通過通氣和按壓逆轉低氧血癥。一旦建立了復蘇，早期應用AED可能是有益的，因為VF可能是溺水的原因或結果。在溺水患者中，如果全身性心肌缺氧持續存在，除顫嘗試可能會失敗，除非伴隨供氧和通氣。實驗動物模型表明，只要AED電極牢固地放置在患者胸部，并且救援人員不直接接觸患者，在潮濕環境中使用AED不會對患者或救援人員構成增加的風險。AED已被測試并注意到它們在行駛的船上能夠正確檢測模擬心律失常并進行電擊。

建議：在溺水情況下，可電擊的心律很少見，因此我們建議在溺水復蘇的最初幾分鐘內不使用AED，以防干擾供氧和通氣。如果有可用的AED且資源允許，在解決供氧和通氣問題后，應在溺水患者的復蘇過程中使用AED。在潮濕環境中使用AED并非禁忌。強烈推薦，高質量證據。

腹部沖擊

溺水涉及水阻塞氣道并導致腦缺氧；在某些情況下，少量水被吸入肺部。這可能導致肺不張、直接細胞損傷和肺水腫。即使在失去意識后，也可能發生反射性吞咽水從下咽部進入胃中。亨利·海姆里克博士主張在溺水患者的初步治療中使用腹部沖擊，聲稱必須首先清除吸入的水以允許正確通氣。在他的原始報告發布以來的30年中，人們對這一建議提出了擔憂，導致了醫學研究所的報告和美國紅十字會的系統文獻綜述。所有這些調查都未能找到支持在進行通氣之前使用海姆里克操作法的高質量數據。在初步復蘇期間使用它會延遲通氣并延長低氧血癥。在溺水復蘇中，上氣道經常被水或嘔吐物阻塞，應通過標準吸引技術清除，而不是使用腹部沖擊。如果溺水是由食物或固體物體堵塞引起的，或者氣道被固體物體阻塞，阻止了通氣，那么標準的清除異物氣道阻塞的指導適用，包括如果患者有意識時進行腹部沖擊/背部拍擊或無意識時進行胸外按壓。

建議：由于可能延遲通氣、未能清除氣道中的液體和加重嘔吐，不建議在溺水患者復蘇時使用腹部沖擊（海姆里克操作法）。強烈推薦，中等質量證據。

頸椎預防措施

最近在院外醫學領域的討論和研究對曾被稱為常規脊柱固定的效用、安全性和臨床益處提出了質疑。當前已發表的針對惡劣環境的此主題的最新綜述是《荒野醫學會脊髓保護臨床實踐指南：2019年更新》。我們建議在制定或審查機構協議時參考最新的指南以獲取當前關于此程序效用的證據。對溺水患者的回顧性研究發現頸椎損傷的發生率較低（0.5%至5%），且大多數損傷與高處跳水有關。對于沒有明顯創傷跡象或已知的跌倒或跳水事件的患者，脊柱損傷的風險較低。另一項最近的研究進一步表明，沒有軸向脊柱負荷歷史的患者頸椎損傷的風險極低。在沒有這種特定創傷機制的患者中，集中于限制脊柱運動的治療操作可能會使救援人員分散注意力，忽視了供氧和通氣的重要作用。

建議：我們建議在制定或審查機構協議時參考最新的《荒野醫學會脊髓保護臨床實踐指南》關于現場處理可能的脊柱損傷的內容。顯示脊柱損傷證據的溺水患者，如局部神經功能缺損、高風險活動史或精神狀態改變的患者，被認為具有較高的脊柱損傷風險。這不包括那些被目擊沒有創傷事件的精神狀態改變的患者。對這一人群的治療應根據最新版本的《荒野醫學會脊髓保護臨床實踐指南》進行。強烈推薦，低質量證據。

低體溫癥

水在大約33°C（91°F）時是熱中性的。由于大多數患者在低于此溫度的水中溺水，伴隨的低體溫并不少見。溺水的主要生理問題是腦缺氧。目前的實踐表明，如果身體的溫度低于正常生理范圍，大腦可以承受更長時間的缺氧。一方面，讓患者保持適度涼爽，或者將其加熱到適度涼爽的程度，可能是有益的，或者至少是無害的。另一方面，應糾正中度到重度的低體溫癥，盡管在某些溺水情況下，加溫可能在操作上困難。除啟動基本加溫措施外，低體溫治療的詳細內容，包括增強的高級生命支持措施，超出了這些指南的范圍。建議讀者查閱最新版本的《荒野醫學會院外意外低體溫評估和治療臨床實踐指南》。

建議：我們建議評估和治療低體溫癥。強烈推薦，低質量證據。

復蘇后管理

供氧/通氣

機械通氣

沒有文獻比較院外或院內機械通氣（MV）策略對溺水患者的效果。目前的實踐建議使用類似于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的肺保護通氣（LPV）策略，前提是溺水后的肺損傷模式相似。這包括MV從6到8 mL/kg?1的潮氣量（VT）開始，增加VT和呼吸頻率以保持平臺壓<30 mm Hg，并增加呼氣末正壓和吸入氧氣濃度（FIO2）以保持動脈血氧分壓（PaO2）在55到80 mm Hg（SpO2 89-95%）。由于需要MV的患者很多也遭受缺氧性腦損傷，很難確定單獨使用MV對生存的價值。

建議：我們建議對溺水患者的機械通氣遵循肺保護通氣協議。強烈推薦，低質量證據。

無創正壓通氣

無創正壓通氣（NIPPV）已在院外環境中成功使用。有案例報告描述了其在溺水中的成功應用。與MV類似，增加氣道壓力以防止肺不張并支持呼吸肌使用，同時防止低氧血癥，可以通過NIPPV實現。然而，NIPPV只能用于自發呼吸的患者，并應謹慎用于精神狀態改變的溺水患者，因為可能存在嘔吐和誤吸的風險。對于輕度到中度低氧血癥并在院外和急救醫療系統中接受NIPPV治療的溺水患者，可能從這種治療中受益。一項小型回顧性研究顯示，溺水后早期氣管插管與NIPPV治療的患者在神經系統結果和低氧血癥及酸中毒的糾正方面相似；此外，接受NIPPV治療的患者感染率較低，住院和重癥監護病房停留時間較短。該研究還顯示MV和NIPPV的氧合水平和低氧血癥的糾正相似；使用NIPPV的限制因素仍然是患者的精神狀態和配合干預的能力。

建議：我們建議僅在清醒的溺水患者中考慮使用無創正壓通氣，并有輕度到中度呼吸癥狀。對于表現出精神狀態改變和/或主動嘔吐的任何患者，應謹慎使用NIPPV，因為可能存在誤吸的風險。弱推薦，低質量證據。

診斷

放射學檢查

幾項溺水患者的回顧性急診研究發現，初始胸片與動脈血氣水平、結果或處置無關。對入院溺水患者的研究顯示，那些發展為急性肺損傷或ARDS的患者在最初幾小時內胸片異常，但不一定在到達急診科時。頭部計算機斷層掃描（CT）已被研究用于量化溺水患者的缺氧性腦損傷。回顧性研究發現，初始CT異常的患者均發展為嚴重腦損傷或死亡，而初始正常頭部CT無預后價值。

建議：我們不推薦常規初始胸片檢查，因為發現與動脈血氣測量或結果無關；X光可能有助于跟蹤患者病情的變化，但不能用于確定預后。如果在患者到達時進行，我們不建議常規初始頭部CT檢查，因為正常初始頭部CT在溺水患者中沒有預后價值。除非臨床狀態變化，否則不推薦在清醒和警覺的溺水患者中常規使用神經影像檢查。強烈推薦，低質量證據。

實驗室檢查

在20世紀60年代進行的犬類研究顯示，鹽水、氯水和淡水溺水與臨床上顯著的血液稀釋和紅細胞溶解有關。這些研究基于向麻醉犬氣管中灌注多達44 mL/kg的液體，遠遠超過人類溺水患者通常吸入的1到3 mL/kg。只有灌注11 mL/kg或更多液體的犬出現電解質異常和血液稀釋。沒有研究發現溺水患者的臨床顯著電解質或血液學異常能夠指導初始治療或提供預后信息。在精神狀態改變或意識水平下降的患者中，實驗室評估可能導致溺水事件的其他原因（如低血糖或中毒）可能有幫助。對有癥狀患者的動脈血氣分析可用于指導呼吸復蘇。

建議：我們不推薦在溺水患者中常規使用全血細胞計數或電解質檢查。對于有低氧血癥或呼吸窘迫（如紫紺、低氧飽和度、呼吸急促、持續心動過速）證據的患者，可進行動脈血氣檢查以指導呼吸干預。對于精神狀態未能響應復蘇或初始溺水原因不明的患者，應考慮實驗室檢查以查明導致精神狀態改變或任何誘因的原因。強烈推薦，低質量證據。

其他治療

抗生素

盡管吸入的水中存在的微生物最終可能導致肺炎，但至今沒有研究表明經驗性使用抗生素對溺水患者有益。這部分是因為溺水相關肺炎中發現的微生物是非典型細菌或真菌，且通常對標準經驗性治療有抗藥性。即使吸入少量水也會在胸片上產生異常，類似于肺炎。溺水事件的心理創傷和低氧血癥可導致應激性白細胞增多以及由水進入氣道引起的炎癥和刺激所致的發熱，使得區分炎性與感染性肺炎變得困難。是否使用抗生素的決定應在初步復蘇后做出，并且最好基于痰液或氣管插管吸取物的細菌培養、血培養或尿抗原檢測結果。在荒野環境中沒有這些測試可用的情況下，應針對初步復蘇和治療階段后持續存在的與肺部感染一致的癥狀（如發熱、痰液增多、異常肺部聽診）開始治療。

建議：我們不建議在溺水患者的初步治療中使用經驗性抗生素治療。初步復蘇后，如果存在肺炎，應根據痰液或氣管插管吸取物的細菌培養、血培養或尿抗原檢測結果指導治療。在沒有這些測試的情況下，治療決定應基于體檢結果，重點關注肺部或全身感染的物理證據（如發熱、痰液增多、異常肺部聽診）。強烈推薦，高質量證據。

皮質類固醇

歷史上，皮質類固醇被用于溺水患者以促進肺恢復和表面活性物質的生成。然而，沒有足夠的證據支持對溺水患者進行經驗性皮質類固醇治療。

建議：我們不建議常規使用皮質類固醇專門用于溺水患者的治療。強烈推薦，低質量證據。

目標溫度管理

輕度治療性低體溫（TH）已被證明可以減少腦氧利用并改善目擊心室顫動心臟驟停患者的神經完整存活率。最近的證據表明，在院外心臟驟停患者中，常溫與輕度TH的神經完整存活率可能沒有差異，這一領域正在積極研究中。當前的美國心臟協會/國際復蘇聯絡委員會指南建議在心臟驟停后的成人中進行目標溫度管理（TTM），溫度在32至34°C（90至93°F）之間，至少持續24小時。許多機構將這些數據推及到非VF引起的心臟驟停患者。2002年世界溺水大會提供了一份共識聲明，建議對溺水導致心臟驟停后恢復自主循環（ROSC）的患者進行32至34°C的TH。我們的文獻檢索發現了多個病例報告和回顧性綜述，支持低溫患者的神經完整存活率，但一些較早的研究顯示無益。沒有前瞻性研究比較溺水患者ROSC后的TTM與常溫。對于已達到TTM溫度范圍的低溫溺水患者，停止加溫干預可能有益，但尚未有足夠的研究支持基于證據的推薦。

建議：盡管當前文獻推薦在心臟驟停后的護理中使用TTM，但沒有足夠的證據鼓勵或反對在溺水患者中誘導或維持TTM。弱推薦，非常低質量證據。

野外處置

停止水上救援和復蘇工作

在荒野中對溺水患者的護理可以從一小群未經培訓的旁觀者/志愿者到具有豐富資源的高度訓練的搜救隊。在荒野環境中，決定尋找沉沒患者的時間長短時，必須考慮可用資源、救援人員的風險以及團隊/志愿者的安全。盡管每次溺水事件都有獨特的患者和環境因素，但最重要的預后預測因素是沉沒時間。可用證據表明，無論水溫如何，沉沒時間超過30分鐘的預后較差。盡管有長期沉沒后仍有良好神經結果存活的病例報告——主要是年齡較小的兒童（大約6歲）在低于6°C（43°F）的水中，并使用了先進的治療方法，如體外膜氧合——但這些案例被認為是例外。對于這些指南的目的，建議基于與典型溺水患者相關的可用證據和在特定條件下神經完整存活的概率。對43個病例的文獻回顧作為水上救援的證據。報告得出結論，沉沒時間超過30分鐘在水溫高于6°C（43°F）或超過90分鐘在水溫低于6°C（43°F）的情況下，神經完整存活的機會極小。需要注意的是，“沉沒時間”定義為急救人員到達時開始；總沉沒時間通常未知。如果將溺水患者從水中移出并進行復蘇，可能需要決定在無生命跡象恢復的情況下何時停止復蘇工作。主要基于回顧性研究，超過10分鐘的沉沒時間似乎與死亡率增加或嚴重神經功能障礙的生存相關。此外，超過25分鐘的復蘇或延長到高級醫療護理的時間也與不良結果相關，但沒有沉沒時間的統計顯著性。在一項荷蘭對160名低溫溺水患者的回顧性研究中，98名兒童進行了超過30分鐘的心肺復蘇，僅11人生存至出院，所有人都神經嚴重受損。

建議：基于資源，我們建議在已知沉沒時間超過30分鐘在水溫高于6°C（43°F）或超過90分鐘在水溫低于6°C（43°F）的情況下停止救援并轉為尸體恢復操作。在連續心肺復蘇30分鐘后建議停止復蘇；如果在搜救工作過程中救援團隊的安全受到不可接受的威脅，我們建議停止救援工作；如果資源可用且恢復團隊活動適當安全，我們建議在搜救期之后繼續尸體恢復工作，理解復蘇嘗試可能是徒勞的。強烈推薦，低質量證據。

撤離

如果溺水事件的受害者在荒野中幸存下來，客觀的體檢結果可能有助于決定是否撤離受害者以獲得高級醫療護理。一項對近42000次海洋救生員救援的單項大規模回顧性研究作為現場決策的主要證據。該研究發現，經歷溺水事件但除了輕微咳嗽外沒有癥狀且肺部聽診正常的受害者死亡率為0%。隨著癥狀惡化和受害者出現異常肺音，死亡率增加。低血壓（收縮壓<90 mm Hg或平均動脈壓<60 mm Hg）導致死亡率的增加位居第二。在一項對經歷非致命溺水的兒童的回顧性研究中，所有在現場呈現輕微癥狀且格拉斯哥昏迷評分13分以上的受害者的臨床惡化都發生在前4小時內。這些發現與另一項回顧性研究中的兒科受害者的發現相似，即除1名受害者外，所有新癥狀的出現都發生在到達醫院后的4.5小時內；1名異數受害者在7小時內出現癥狀，并有良好結果。其他最近的急診研究在這些指南的急診處置部分中進行了討論。這些研究的結果相似——如果存在臨床惡化，觀察的最初幾小時內會發生。

建議：如果撤離的風險不超過潛在的好處，我們建議立即撤離到高級醫療護理，對于任何具有異常肺音、嚴重咳嗽、泡沫痰、氣道泡沫物、精神狀態抑郁或低血壓的受害者。我們建議考慮釋放在現場的任何無癥狀（除了輕微咳嗽）且肺部聽診正常的受害者。理想情況下，另一人應在接下來的4到6小時內與他們在一起以監測癥狀的發生，或者建議受害者在出現癥狀時尋求醫療幫助。如果撤離困難或可能損害整體探險，我們建議對輕微癥狀和正常精神狀態的受害者進行4到6小時的觀察。如果有任何惡化證據，如果撤離的風險不超過潛在的好處，應立即撤離。如果輕微癥狀受害者的撤離已經開始，并且受害者在4到6小時內變得無癥狀，我們建議取消進一步的撤離并繼續先前的活動。強烈推薦

院內急診處置

盡管許多研究已經討論了出院時神經生存的預后因素，但只有少數研究討論了哪些患者可以安全出院的問題。第一項前瞻性研究主要針對兒科患者，包括對33名在現場或到達后1至6小時內從急診科出院的患者進行電話隨訪，發現這些患者中沒有一人出現延遲效應。一項對48名格拉斯哥昏迷評分13分或以上的兒科溺水患者的回顧性審查研究了是否可以識別出安全出院的預測因素。初始胸片與疾病嚴重程度無關，所有病情惡化的患者都是在急診科到達后4小時內發生的。作者得出結論，如果在急診科觀察4到6小時后患者恢復正常且呼吸功能沒有惡化，可以安全地出院回家。一項對住院兒科患者的回顧性審查發現，所有最初無癥狀但在住院期間出現癥狀的患者，除一例外，這些癥狀都在4.5小時內出現，最終一例患者在7小時內出現癥狀并取得了良好結果。在本指南更新前的6年內，還發表了4項相關的回顧性研究，研究兒科患者的安全出院問題。這些研究的結果與上述研究一致，即最初表現正常或癥狀輕微、精神狀態正常且不需要氣道支持的患者一般可以安全出院。這組患者中出現臨床惡化的患者都在最初幾小時內出現，隨后安全出院。其中一項研究推導并驗證了一個臨床評分，以幫助確定哪些患者在急診科觀察8小時后可以安全出院。該研究發現，存在以下4個或更多因素可預測安全出院：精神狀態正常、呼吸頻率正常、無呼吸困難、無需要氣道支持、無低血壓。

建議：在急診科觀察4至6小時后，我們建議，如果溺水患者的精神狀態正常，呼吸功能正常化且沒有進一步的呼吸功能惡化，可以合理地讓其出院。弱推薦，低質量證據。

預防

預防可以拯救比救援或治療溺水者更多的生命。一個全面的預防計劃包括參與者篩查以查找增加溺水風險的疾病，證明游泳能力，使用安全設備，并在水中和水邊采取安全措施。

參與者篩查

回顧性研究已經將冠狀動脈疾病、延長QT綜合征、自閉癥和癲癇發作與高于正常的溺水和溺水死亡率聯系起來。預篩查應集中于發現任何可能在溺水事件中影響決策、身體能力和游泳能力的醫療或身體狀況。這些包括自發性暈厥、運動性暈厥和猝死家族史。目前還沒有可靠的篩查工具來評估心臟傳導障礙，但篩查心電圖和家族猝死史可以幫助臨床醫生區分哪些患者可能受益于進一步評估或遺傳測試。

建議：我們建議所有患有冠狀動脈疾病、延長QT綜合征或其他離子通道疾病、自閉癥、癲癇或其他醫療和身體障礙的患者，應被告知溺水的增加風險，并采取措施減輕風險，如結伴游泳和使用救援設備。考慮到癲癇患者的溺水率極高，我們建議這些患者在沒有直接監督的情況下不要游泳。強烈推薦，低質量證據。

游泳能力

常識告訴我們，一個具備游泳能力并能在水上安全環境中做出適當決策的人溺水的可能性較小。然而，學習技術和特定游泳技能以降低溺水風險的最佳年齡尚未確定。大多數文獻評估了嬰兒和兒童群體，研究游泳和嬰兒生存課程對溺水和死亡率的影響。有些人擔心，通過給幼兒提供游泳課程，父母可能會對孩子的游泳能力產生錯誤的安全感，從而導致溺水事件增加。美國兒科學會始終主張兒童應在某個時候學習游泳。目前，他們建議大多數1歲以上的兒童可以從游泳課程中受益，但1歲以下的兒童由于發育原因無法學習所需的復雜動作。兒童通常在2至4歲時發展出游泳的運動技能，并且大多數在4.5歲時能夠游泳。大多數兒童在5至6歲時可以掌握自由泳。關于“游泳”或“生存游泳”的定義以及什么構成最具保護性的游泳教學方法存在很大爭議。雖然游得更遠可以被認為是游泳能力的增加，但為了游泳作為預防溺水的工具，25米（82英尺）的距離已被國際救生機構和孟加拉國的大型人群研究采用。盡管沒有明確的證據表明正式的游泳課程有明顯的益處，但小組成員一致認為，在意外浸水或下沉時，熟悉水環境和更重要的是在水環境中的信心是有益的。此外，獨特的水環境，如激流，應在進行專門的游泳技術指導后才進入。

建議：我們建議所有在水中或水邊進行活動的人，至少應具備足夠的經驗和體能，能夠保持頭部在水面上、踩水并前進25米（82英尺）的能力。弱推薦，低質量證據。

個人浮力設備

個人浮力設備包括救生衣、手動或自動充氣系統和氯丁橡膠潛水服等。目前，救生衣是唯一有傷害預防數據的設備，因此將作為此類別的原型模型。2019年，美國海岸警衛隊報告了613起與劃船有關的死亡事件——79%是由于溺水。在這些溺水死亡事件中，86%沒有穿救生衣。另有三項回顧性研究發現救生衣使用與劃船事故中死亡率降低有關。其中一項研究比較了救生衣法規實施前后的溺水死亡率，發現法規實施后生存率提高。這些數據表明，在水中和水邊進行活動時，特別是在劃船時，應包括救生衣的使用。

建議：我們建議在劃船或進行任何建議穿救生衣的水上運動時，參與者應穿著符合當地法規要求的合適的救生衣。強烈推薦，低質量證據。

酒精使用

酒精是已知的溺水死亡的一個重要因素。主要從電話研究中獲得的數據可能低估了酒精在溺水中的真實負擔。2017年，酒精是導致與劃船有關的死亡的一個主要因素。一項2004年的回顧發現，30%至70%的溺水死亡中有可測量的血液酒精含量，10%至30%的死亡直接歸因于酒精使用。

建議：我們建議在進行水上活動前和期間避免使用酒精和其他致醉物質。強烈推薦，低質量證據。

救生員

關于救生員在探險或荒野旅行中的效用，沒有具體的同行評審研究。2001年，疾病控制與預防中心的一個工作組報告建議在開放水域環境中設置救生員以預防溺水。2021年，美國救生協會報告了近700萬次預防行動和超過50,000次水上救援，覆蓋了近2.6億名海灘游客。守衛海灘報告的溺水死亡事件有30起，而沒有救生員的海灘有80起死亡事件。在全國公認的救生員認證機構（Ellis & Associates、美國紅十字會、Starfish Aquatics Institute和National Aquatic Safety Company）中，沒有關于每個事件或水上設施中參與者人數的具體指導或建議。

建議：盡管缺乏確鑿證據，我們建議所有在水中或水邊活動的團體，無論規模大小，在計劃和執行活動時都應考慮水上安全。這包括預防、救援和溺水者治療的應急措施。在高風險環境或大型團體中，考慮包括具備技術救援訓練和適當救援設備的人員。強烈推薦，低質量證據。

特殊情況

冷水生存

沒有單一建議可以應對所有可能的水環境情景。意外跌入湍急的河流、深海、內陸水道、后院游泳池或掉入靜止或流動的冰水中都應根據患者和救援人員的技能水平、準備和可用設備進行處理。必須始終立即關注自救并將自己從危險環境中解救出來。

冷水浸沒（氣道在水面上）有四個階段，每個階段都可能導致吸入和溺水。第一個階段是“冷休克反應”，導致30至90秒的喘息和過度換氣。如果在此階段頭部被淹沒（氣道在水面下），不受控制的呼吸會導致立即吸入和溺水。第二階段是“冷致殘”，由于肌肉和神經纖維冷卻導致無力和協調障礙。無力可能在浸沒幾分鐘后顯現，并在10分鐘或更長時間后進展為致殘；這可能表現為游泳失敗或無法進行其他生存任務。“低體溫”可能需要30分鐘或更長時間才能在未穿特定熱保護服的成年人中發生。如果有浮力設備，受害者只能存活這么長時間。在這種情況下，如果波浪覆蓋氣道可能會導致溺水。最后，“救援崩潰”（又稱救援周圍崩潰）可能會導致溺水，這可能發生在救援前、救援中或救援后不久。認為這種崩潰的主要原因是救援導致精神放松和腎上腺素水平突然下降，導致外周血流增加，從而導致血壓下降、核心體溫下降以及代謝副產物從外周傳輸到易激惹的心臟。

冷水浸沒后，一個人在疲勞和致殘使自救變得不可能之前有有限的時間。生存的可能性通過擁有適當的裝備（如個人浮力設備或救生衣）和培訓以及根據水溫（不僅僅是空氣溫度）穿著合適的衣物可以增加。

關于冷水生存的廣泛對照試驗很少，現有的文獻不能推廣到所有情景。例如，海況、天氣、體能、衣物、救生衣的存在和精神準備都會影響冷水中的生存能力。白水與靜水或極地區域的海洋不同。一項大型文獻綜述作為在理想條件下關于冷水生存的建議來源，必須根據患者面臨的培訓、準備和情況進行解釋。

浸沒后，一個人必須做出的最重要的決定是：1）評估是否存在任何潛在的立即生命威脅，2）是否游泳到安全地點或等待救援。如果一個人選擇等待救援，防止體熱流失變得至關重要。通過將身體定位以保護主要的熱量流失區域，患者可以延長浸沒生存時間。在實驗室環境中已證明可以減少熱量流失的姿勢是熱逃逸減少姿勢。這個姿勢的目的是減少腋下、腹股溝和頸部等部位的熱量流失。通過將手臂按在胸側并將雙腿并攏來實現這個姿勢。如果可能的話，可以通過彎曲髖部和膝蓋以及聳肩來增加保護。在某些情況下，可以用手將膝蓋拉向胸部。一些人在這個姿勢中可能不穩定；在這種情況下，可以簡單地將手臂交叉在胸前。如果發生群體浸沒，建議采用擁抱姿勢以減少熱量流失，幫助受傷或虛弱的人，并提高團隊士氣。雖然在受控環境中已證明這種姿勢可以減少參與者的冷卻，但在實際緊急情況下幫助虛弱個體所需的努力可能會導致熱量流失增加。

游泳或踩水應限制以減少熱量流失。應穿著救生衣以幫助保溫和浮力。如果可能的話，理想的等待救援的位置是出水，哪怕只是部分出水，以減少熱量流失并延遲低體溫的發生。長時間的冷水暴露最終會導致運動障礙，這可能在浸沒10分鐘內出現，使高級操作變得困難。因此，如果無法退出水面，可能有利于用繩子將身體或衣物固定在漂浮物上或將衣物凍在冰面上。

長時間浸沒還會導致認知障礙，使決策變得困難。如果一個人決定游泳到安全地點，一些重要的生理變化可能會發生。初始冷休克，持續數秒到幾分鐘，可能導致喘息和過度換氣，并可能具有迷失方向的效果，使自救嘗試變得困難。冷水浸沒后，如果沒有立即的生命威脅，一個人應集中精力保持冷靜并通過緩慢、深呼吸控制呼吸。一旦能夠確定方位，可能只有不到10分鐘的有效游泳時間和最多1小時的清醒時間，然后會因低體溫而失去意識。所有這些假設都是基于該人穿著適當的救生衣。關于冷水浸沒科學的進一步詳細討論可見于《Auerbach’s Wilderness Medicine》第七版的第八章。

結論

溺水是一個過程，其結果范圍從無發病到嚴重發病到死亡。那些溺水并生存且無或有發病的人應描述為經歷了非致命溺水。那些沒有生存下來的人應描述為經歷了致命溺水。治療中最重要的是通過提供氧氣逆轉腦缺氧。溺水預防策略可以是有效的，應徹底部署。

人人學急救，急救為人人。

聚是一團火，散是滿天星。

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