今晚九點半

郭某在某保險公司投保了重疾險

保險期間為終身

并按約定每年足額繳納保險費

然而4年后的一次手術

卻讓這份保障陷入了爭議的旋渦

郭某以為購買了重疾險，能夠在罹患疾病時得到一份經(jīng)濟保障，然而到了理賠時，卻因為選擇了合同外的手術方式被保險公司拒賠，將保險公司訴至法院后又被駁回，矛盾到底該如何解決？

“我是抱著試試看的心態(tài)申請了民事監(jiān)督，沒想到檢察官盡心盡力幫我要回了理賠金，真的特別感謝你們！”近日，陜西省西安市市民郭某在拿到保險公司理賠的8萬元后，向西安市檢察院檢察官當面致謝。

買保險后生病，保險公司拒賠

2018年3月27日，郭某在西安某保險公司（下稱“保險公司”）投保了重疾險，保險金額10萬元，保險期間為終身，每年保費3263元。合同簽訂后，郭某按約定每年足額繳納保險費。然而4年后的一次手術，卻讓這份保障陷入了爭議的旋渦。

2022年7月25日，郭某突發(fā)疾病住院治療，經(jīng)過診斷后確診為“腦動脈瘤破裂并蛛網(wǎng)膜下腔出血”，治療產(chǎn)生醫(yī)療費14萬元左右。經(jīng)導管顱內(nèi)動脈瘤栓塞手術治療出院后，郭某向保險公司申請重疾險理賠，要求該公司按照之前的約定賠付其保險金10萬元。對于郭某提出的賠償訴求，保險公司認為其治療方法不符合重大疾病理賠的要求，并以此為由不予賠償。

“我們簽署的合同有明確要求，患腦動脈瘤破裂并蛛網(wǎng)膜下腔出血的被保險人必須接受顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術才予以賠付，進行腦動脈瘤栓塞手術不在保障范圍內(nèi)，因此郭某的治療措施不符合合同所約定的重大疾病條件?！?strong>保險公司相關工作人員表示，由于郭某采用的治療方式與合同約定不一致，他們僅按特定疾病賠付了2萬元，拒絕了郭某理賠10萬元的申請。

爭議焦點在于合同約定

對于保險公司給出的拒絕賠付理由，郭某無法認同。2023年1月4日，郭某將保險公司訴至法院，要求該保險公司按照重大疾病繼續(xù)支付8萬元保險金。

一審法院認為依據(jù)保險合同約定的內(nèi)容，郭某僅有在實施顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術時，才能享受重大疾病理賠，但事實上其治療措施不符合雙方合同約定的條件，駁回郭某的訴訟請求。郭某不服，提起上訴。二審法院經(jīng)審理，作出駁回上訴、維持原判的判決。

2023年9月28日，郭某申請再審被駁回后向西安市檢察院申請監(jiān)督。“我們查閱卷宗后，發(fā)現(xiàn)雙方爭議的焦點在于，未按照合同條款里約定的治療方式治療疾病，能否成為保險公司拒賠的理由。”承辦檢察官說。

2024年4月1日，西安市檢察院聘請3名神經(jīng)外科專家，針對郭某所患疾病的治療組織召開專家論證會，與會專家認為，顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術和介入栓塞動脈瘤手術均為治療腦動脈瘤破裂并蛛網(wǎng)膜下腔出血的有效方法，但介入栓塞動脈瘤手術風險更低、創(chuàng)傷更小、術后恢復更好、安全系數(shù)更高、療效更優(yōu)，是目前首選的手術方式。結(jié)合郭某病案材料，選擇介入栓塞動脈瘤手術的治療方法符合醫(yī)療規(guī)范。

“保險設立的目的，是為被保險人的生命健康進行保障，無論從治療角度還是從病人身體狀況來看，選擇創(chuàng)傷小、愈后效果好的治療方式，并無不當，應打破以往緊扣合同審查的機械思維。”承辦檢察官表示。

聽證會上論證無效條款

為了驗證專家意見是否為當事人及社會公眾所接受，2024年4月15日，西安市檢察院組織召開公開聽證會，并邀請人大代表、政協(xié)委員參加。

會上，聽證員經(jīng)評議一致認為：郭某所患疾病屬于合同中約定的重大疾病，案涉格式條款將疾病與治療方式相聯(lián)系，排除首選、常規(guī)、風險低、創(chuàng)傷小、愈后好的最佳治療方式，系不合理免除保險人責任，限制排除被保險人主要權(quán)利，按照民法典第496條、第497條應屬無效。

“保險條款設置應當尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務的權(quán)利，案涉合同用治療方式定義疾病，本身就縮小了保障范圍?！?/strong>西安市檢察院民事檢察部門負責人朱筱瀅表示，2024年5月14日，西安市檢察院綜合審查后，決定提請陜西省檢察院抗訴。

陜西省檢察院審查后，向陜西省高級法院提出抗訴。2024年9月18日，陜西省高級法院開庭審理該案，檢察機關派員出席法庭并發(fā)表意見。陜西省高級法院經(jīng)審理，依法作出撤銷原一、二審判決，某保險公司給付郭某保險金8萬元的終審判決。

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來源：最高人民檢察院微信公眾號