天津
- 案情概述
君審律所當事人于2023年6月通過其配偶投保GTCC保險公司個人重大疾病保險，保額50萬元。2024年5月，君審律所當事人因指甲異常就診，經中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)學院皮膚病醫(yī)院診斷為"原位黑色素瘤"，并行根治性切除術。術后向保險公司申請理賠時遭拒，理由為"不屬于保險責任范圍"。
二、爭議焦點
保險責任認定爭議：
保險公司主張"原位黑色素瘤"不符合重大疾病標準
律師團隊核查合同條款，確認該疾病符合惡性腫瘤定義
醫(yī)學專業(yè)性問題：
需論證黑色素瘤的惡性程度及治療必要性
手術復雜程度與重大疾病關聯性認定
理賠程序合規(guī)性：
保險公司未提供充分拒賠依據
未履行條款說明義務
三、律師代理策略
北京君審律師事務所肖園、付忠洋律師團隊采取以下維權措施：
醫(yī)學證據固定：
收集完整診療記錄、病理報告
咨詢皮膚病學專家出具專業(yè)意見
法律程序突破：
依據《保險法》第十六條主張說明義務
援引《健康保險管理辦法》第二十一條質疑拒賠合理性
訴訟調解結合：
通過證據優(yōu)勢促成調解
在保障當事人權益前提下提高解決效率
四、案件結果
經江蘇省興化市人民法院調解，雙方達成協議：
保險公司支付保險金10萬元
解除原保險合同
訴訟費用由雙方分擔
五、典型意義
重疾險維權要點：
需準確把握疾病定義與條款解釋
醫(yī)學專業(yè)意見在舉證中至關重要
專業(yè)價值體現：
跨學科協作能力（法律+醫(yī)學）
精準把握調解時機的能力
行業(yè)啟示：
保險公司不得濫用疾病定義解釋權
應建立科學的重大疾病認定標準
六、結語
本案通過專業(yè)律師介入，在較短時間內實現當事人權益保障。北京君審律師事務所保險法律團隊，由肖園、付忠洋律師領銜，專注重大疾病保險糾紛領域，具有豐富的醫(yī)學-法律交叉案件處理經驗。
附：維權建議
投保時應重點關注疾病定義條款
確診后應完整保存所有診療資料
遭遇拒賠應及時尋求專業(yè)法律幫助
如需法律協助，請聯系北京君審律師事務所保險法律事務部。
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