為進(jìn)一步深入開展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治工作，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全和人民群眾合法利益，筑牢醫(yī)保基金安全防線，依法依規(guī)嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。現(xiàn)面向社會(huì)公開征集醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題線索，有關(guān)事項(xiàng)公告如下：

一、舉報(bào)內(nèi)容

（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為

1.虛構(gòu)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為；

2.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假住院，隱瞞及捏造病情偽造醫(yī)學(xué)文書、檢驗(yàn)報(bào)告、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金；

3.拉攏誘導(dǎo)參保人虛假住院，特別是超長(zhǎng)住院、頻繁住院、結(jié)隊(duì)住院、醫(yī)患合謀騙取醫(yī)保基金；

4.收集醫(yī)保憑證空刷套刷；

5.通過(guò)免費(fèi)接送、包吃包住、返現(xiàn)回扣等方式誘導(dǎo)參保人（尤其是困難群眾）虛假就醫(yī)；

6.過(guò)度診療、重復(fù)收費(fèi)、分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、打包（捆）收費(fèi)、截留藥品耗材、串換醫(yī)療項(xiàng)目或藥品耗材等違規(guī)行為；

7.無(wú)資質(zhì)人員冒名違法開展診療活動(dòng)；

8.出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)保卡；

9.藥品、高值耗材集中采購(gòu)中的違法違規(guī)行為，包括但不限于虛報(bào)低報(bào)集采藥械需求量、無(wú)正當(dāng)理由超過(guò)規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品、不按規(guī)定通過(guò)監(jiān)管平臺(tái)結(jié)算藥品耗材款項(xiàng)等；

10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。

（二）定點(diǎn)零售藥店違法違規(guī)行為

1.有組織地套取醫(yī)保基金；

2.留存參保人醫(yī)保憑證或以購(gòu)藥名義空刷套刷醫(yī)保卡、醫(yī)保憑證；

3.無(wú)處方或虛擬處方、偽造變?cè)焯幏健⒒ヂ?lián)網(wǎng)首診、違規(guī)流轉(zhuǎn)處方銷售藥品耗材；

4.誘導(dǎo)協(xié)助他人違規(guī)購(gòu)藥、將保健品等串換成醫(yī)保藥品、耗材等；

5.參與或協(xié)助倒賣“回流藥”；

6.盜刷、冒用參保人員醫(yī)療保障身份憑證，上傳虛假醫(yī)保結(jié)算信息的；

7.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、暫停協(xié)議機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬和費(fèi)用結(jié)算服務(wù)的；

8.采取不正當(dāng)方式招攬、誘導(dǎo)參保人購(gòu)藥的；

9.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。

（三）職業(yè)騙保人和參保人員違法違規(guī)行為

1.非參保人員騙取醫(yī)保資格或協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)保資格；

2.誘導(dǎo)參保人參與騙保；

3.非法收集參保人醫(yī)保信息虛假報(bào)銷或盜刷套現(xiàn)；

4.協(xié)助醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織參保人員虛假報(bào)銷或盜刷套現(xiàn)；

5.轉(zhuǎn)賣倒賣醫(yī)保藥品；

6.冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購(gòu)藥，或轉(zhuǎn)借醫(yī)保憑證供他人使用；

7.偽造、變?cè)臁⑼扛尼t(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、電子信息等材料虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)保基金；

8.重復(fù)享受醫(yī)保待遇，或通過(guò)轉(zhuǎn)賣藥品、接受返現(xiàn)等非法獲利；

9.與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)串通虛構(gòu)消費(fèi)記錄套取醫(yī)保基金。

（四）醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員違法違規(guī)行為

1.貪污、侵占、挪用醫(yī)保基金；

2.內(nèi)外勾結(jié)騙取醫(yī)保基金或串通一氣對(duì)抗調(diào)查；

3.利用“兩定”機(jī)構(gòu)資格準(zhǔn)入、資金撥付等以權(quán)謀私、貪污受賄；

4.違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費(fèi)用造成基金損失，違規(guī)拖欠定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用等；

5.其他造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為。

二、舉報(bào)須知

（一）舉報(bào)內(nèi)容應(yīng)與違法違規(guī)使用醫(yī)保基金相關(guān)，舉報(bào)人需對(duì)真實(shí)性負(fù)法律責(zé)任；

（二）鼓勵(lì)舉報(bào)人使用真實(shí)姓名和聯(lián)系方式進(jìn)行舉報(bào)，如實(shí)提供舉報(bào)事項(xiàng)詳細(xì)情況和已掌握的文字材料、圖片、錄音或視頻等，積極配合調(diào)查核實(shí)；

（三）醫(yī)保部門將依法依規(guī)對(duì)舉報(bào)線索進(jìn)行調(diào)查處理，并對(duì)舉報(bào)人、舉報(bào)線索予以嚴(yán)格保密，對(duì)查實(shí)案件給予獎(jiǎng)勵(lì)；

（四）對(duì)惡意誣告、打擊報(bào)復(fù)的，依法追究法律責(zé)任。

三、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)

按照《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則（試行）》相關(guān)規(guī)定對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。

四、舉報(bào)方式

可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)遞交、電話等方式提交線索。

地址：邵陽(yáng)市大祥區(qū)敏州西路大祥區(qū)政府五樓530辦公室

舉報(bào)電話：0739-5385318

End

時(shí)間：2025-04-17

來(lái)源：區(qū)醫(yī)保局

一審：何 熠

二審：王喜嬪

終審：張海波