天津
一、案件背景
君審當事人于2023年4月向某保險公司投保意外傷害保險，保險金額5萬元。2024年初，李某因交通事故不幸身故。事故發生后，君審當事人家屬向保險公司申請理賠，但保險公司以"事故情形不符合合同約定"為由拒賠。君審代理李某家屬提起訴訟，要求保險公司依約賠付保險金5萬元及承擔訴訟費用。
二、爭議焦點
保險事故是否符合合同約定
保險公司主張事故情形不屬于保險責任范圍，該抗辯是否成立？
保險人的合同解釋義務
保險公司是否對合同條款履行了明確說明義務？是否存在免除保險人責任的無效條款？
格式條款的解釋原則
在合同條款存在爭議時，是否應當適用《保險法》第三十條的"有利于被保險人解釋"原則？
三、法院判決及理由
1. 保險事故屬于保障范圍
法院經審理認定，李某因交通事故身故的情形完全符合意外傷害保險的基本保障范圍。保險公司未能提供充分證據證明事故屬于合同約定的免責情形。
2. 保險公司未盡說明義務
法院認為保險公司未能證明其對可能免除責任的條款履行了《保險法》第十七條規定的提示和明確說明義務，相關免責條款對投保人不產生效力。
3. 適用有利解釋原則
根據《保險法》第三十條規定，在合同條款存在兩種以上解釋時，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。法院采納了對投保人有利的解釋。
判決結果：保險公司應在判決生效后十日內賠付保險金5萬元，并承擔案件受理費525元。
四、案例啟示
保險人的嚴格責任
保險公司對免責條款必須履行嚴格的提示和說明義務，否則相關條款將被認定為無效。
投保人的權益保護
在保險糾紛中，法院傾向于保護處于弱勢地位的投保人一方，確保公平交易。
合同解釋的司法取向
對于格式條款的解釋爭議，司法機關堅持"有利于被保險人"的原則，平衡合同雙方地位。
五、結語
本案再次明確了保險人對合同條款的說明義務和司法裁判的價值取向，對規范保險市場、保護金融消費者具有示范意義。同時提醒保險消費者在理賠遇阻時，可通過法律途徑維護自身合法權益。
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