編者按

一位患者家屬在微信上咨詢：其父親當天起床后眼結膜下出現出血，是否因停用復方硫酸亞鐵葉酸片導致？在回答這個問題之前，讓我們先回顧患者的病情及治療情況。

病例回顧

這是一位 60 歲的外地患者，于 2024 年 10 月 30 日在北京阜外醫院接受心臟搭橋手術，11 月 4 日轉至我院進行后續康復治療。術后規律進行冠心病的二級預防，用藥方案包括阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣、阿替洛爾片、單硝酸異山梨酯片和雷貝拉唑腸溶片以及復方硫酸亞鐵葉酸片。出院時，我再三叮囑患者務必按照醫囑規律服藥，不得隨意停用或更換藥品，服藥期間如有不適要及時咨詢醫生或藥師。通常在搭橋手術后，隨著患者身體逐漸恢復，3個月后的復查會根據監測指標對藥物進行相應調整。

2024 年 11 月 16 日患者首次微信咨詢復方硫酸亞鐵葉酸片是否需要繼續服用。鑒于患者當時已恢復正常飲食且該藥已服用兩周有余，于是聯系其主治醫師并停用了該藥，這才引出了文章開頭的停藥疑惑。患者家屬在電話中十分擔心，認為結膜下出血是停用復方硫酸亞鐵葉酸片所致。

復方硫酸亞鐵葉酸片簡介

復方硫酸亞鐵葉酸片是一種用于治療缺鐵性貧血的復方制劑，每片含硫酸亞鐵 50mg、葉酸 1mg，還包含干酵母及中藥當歸、黃芪、白術。硫酸亞鐵作為造血原料藥，能直接為機體補充鐵元素，促進血紅蛋白合成及紅細胞成熟[1]；葉酸則有助于促進機體對鐵元素的吸收；所含干酵母及中藥成分能夠減輕鐵劑引起的胃腸道不良反應。患者此前接受的冠狀動脈旁路移植手術屬于大型開胸手術，術后給予復方硫酸亞鐵葉酸片是為了預防貧血的發生。經分析，患者的結膜下出血與停用復方硫酸亞鐵葉酸片并無關聯。

結膜下出血原因分析

結膜出血的原因多種多樣，常見的有外傷、過敏反應、感染性疾病等，這些因素都可能使眼部毛細血管通透性增加，進而引發結膜下出血；此外，藥物因素也不容忽視，例如聯合服用兩種抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等），即所謂的 “雙抗”，以及抗凝藥（如華法林、利伐沙班等），這些藥物可能通過影響凝血過程，導致凝血功能障礙，引起微血管破裂，從而引發結膜下出血。結膜出血在臨床上較為常見，患者通常無明顯不適癥狀，往往容易被他人發現。出血初期呈鮮紅色，隨后會逐漸變為棕色，一般在 7-12 天內可自然吸收[2]。

在對患者進行電話詢問時，重點了解其除了結膜下出血外，是否還有牙齦或其他部位的出血情況，以及視力是否受到影響。患者自述無其他部位出血且視力正常。藥師隨后對患者目前服用的藥物進行了梳理：

表 1 患者目前服用藥物

1.阿司匹林和氯吡格雷是搭橋術后的常規藥物，其主要藥理作用是對抗血小板凝集，以此預防血栓形成，延長橋血管的壽命。雙抗治療的時長和后續單藥治療的選擇需要根據患者的具體情況進行個體化調整。

2.阿托伐他汀鈣片具有降膽固醇、逆轉或穩定斑塊的作用，能預防移植血管硬化，需長期服用。患者需注意3個月后復查一次血脂和肝功能，且該藥物通常需終身服用。

3.單硝酸異山梨酯片通過擴張冠狀動脈，可改善心絞痛癥狀，保護內皮功能，促進搭橋術后冠脈通暢，輔助患者度過手術后的康復期。

4.阿替洛爾片能夠控制心率、降低心肌耗氧量，對于冠心病患者的預后具有重要作用，病情平穩后可以換用相應劑量的緩釋劑型，該藥需要長期服用。

5.由于 “雙抗” 抗血小板治療可能會增加對胃黏膜的損傷，因此使用雷貝拉唑鈉腸溶片來保護胃黏膜，該藥服用 1 個月后可根據病情酌情停用。

“雙抗” 使用注意事項

1.阿司匹林的服用時間與其劑型相關，目前大部分使用的是腸溶片。拜阿司匹林說明書中明確指出：腸溶片應飯前用適量水送服。

2.氯吡格雷的服用時間飯前、飯后均可，食物對其吸收無影響。但在使用氯吡格雷期間，不推薦與質子泵抑制劑（PPI）如奧美拉唑或埃索美拉唑聯合使用[3]，否則可能影響藥效，其他 PPI 則一般無限制。

3.在 “雙抗” 服用期間，由于其對抗血小板凝集的作用，患者需注意是否有出血傾向，例如牙齦出血、皮下瘀斑、血尿、結膜出血等不適癥狀，一旦出現應及時就診。

“雙抗” 抗血小板治療雖能顯著降低血栓形成風險，但也可能導致出血風險增加[4]。據文獻報道，采用 “雙抗” 抗血小板治療 30 天內重大和輕微出血發生率分別為 1.3% 和 3.3%，一年內重大和輕微出血發生率為 1.7%~3.6% 和 6.9%。該患者于 1 個月前開始服用阿司匹林和氯吡格雷進行抗血小板治療。拜阿司匹林說明書中提及的不良反應包括出血，如鼻出血、牙齦出血等；氯吡格雷說明書中也描述了眼部異常，例如結膜出血、眼睛、視網膜出血等情況。綜合臨床經驗考慮，患者的結膜下出血很可能是由 “雙抗” 導致的，建議患者盡快前往當地醫院就診查明原因并進行對癥處理。

后續進展

藥師向患者詳細講解了目前服用藥物對其心腦血管保護的重要性以及用藥時的注意事項。在第二次咨詢時，患者較為緊張，藥師憑借藥學專業知識為其提供了專業指導，解決了患者的用藥困惑。咨詢當日，患者及時前往醫院眼科就診并接受了對癥治療，眼部出血在第3天便有了明顯吸收，1周后出血全部吸收。

藥師體會

搭橋術后，患者通常需要服用多種藥物，不良反應發生率相對較高，且多為老年群體。因此，在社區藥學服務中，對于心血管患者，尤其是術后長期服用雙抗抗血小板藥物的患者，藥師應積極開展及時、正確、有效的指導。通過此次案例，社區藥師充分利用自身的專業知識，為患者的診療提供了助力。從醫院到社區，臨床醫生與社區藥師密切合作，為社區藥學工作提供了新的模式。社區藥師應用藥學專業知識為患者提供直接的、與藥物使用相關的藥學服務，指導患者合理用藥，及時解決患者的用藥困惑，有助于提高患者的用藥依從性，保障臨床治療效果。

專家點評

北京水利醫院眼科副主任醫師：孫曉坤

結膜下出血是眼科臨床中的常見疾病，病因可分為原發性和繼發性，繼發性病因包括外傷、全身疾病、藥物性因素等。臨床表現上，患者可能出現眼脹等不適，但通常無疼痛和視力下降，往往是在無意中被自己或他人發現。其體征主要表現為眼白處出現片狀或彌漫性火焰狀出血，其中眼球外側出血約占 50%，容易引起患者及家屬恐慌。病程長短取決于破裂血管的粗細，一般在 7-21 天內吸收。

此病例中的患者有以下特點：

患者為 60 歲老年男性，研究報道 50 歲以后是結膜下出血的常見年齡段[5]，臨床觀察顯示 60-70 歲是結膜下出血的高發人群。老年人中結膜局部小靜脈擴張、靜脈瘤形成是引發結膜下出血的主要原因[6、7]。

患者患有高血壓、高脂血癥、冠心病，動脈硬化較為嚴重，高血壓更容易導致結膜下出血[8]。患者因搭橋術后，服用雙抗抗血小板藥物，這是導致其結膜下出血發生的最主要原因。

參考文獻：（可上下滑動查看）

[1].王麗華,楊春娟,樊楊.硫酸亞鐵葉酸片聯合維生素C治療妊娠婦女貧血的臨床研究[J].中國臨床藥理學雜志, 2023, 39(22):3238-3242.

[2]張晶.莫把結膜下出血與眼底出血混為一談[J].健康向導,2023,29(03):49.

[3]黃燕,姜珍,汪燕燕,等.口服抗血小板藥物出血風險及預測模型的研究進展[J].中國臨床藥學雜志,2024,33(07):556-560.DOI:10.19577/j.1007-4406.2024.07.016.

[4]Lexicomp.Lexi-interactTM online[EB/OL]。[2022-05-06]。http:/ /

www.uptodate.com/crlsql/interact/frameset.jsp.

[5]年春志，于靜，高明宏，等.705例原發性結膜下出血分析.解放軍預防醫學雜志2009；27:222

[6]Fukuyama J,Hayasaka S, Yamada K, et al. Causes of subconjunctival hemorrhage. Ophthalmologica 1990;200(2):63-67

[7]Wilson RJ． Subconjunctival hemorrhage: overviewanmanagement． J

Am Optom Assoc 1986; 57( 5) : 376-380

[8]Pitts JF，Jardine AG，Murray SB，et al ． Spontaneous subconjunctival

hemorrhag-a sign of hypertension． Br J Ophthalmol 1992; 76: 297-299

專家簡介

朱曉燕，北京水利醫院副主任藥師 / 執業藥師，畢業于上海第二軍醫大學，從事藥學工作近二十年，專職用藥咨詢 11 年。曾在中國人民解放軍空軍總醫院臨床藥理基地脫產進修學習三年。擅長高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病的用藥咨詢及呼吸科外用吸入制劑的用藥指導。2023 年 12 月獲得北京藥學會 “優秀藥學科普作者”，2024 年 9 月被北京市海淀區衛健委聘為 “海淀區社區藥學服務體系建設項目社區指導專家”。

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