*僅供醫學專業人士閱讀參考

一周一次，糖心腎多管齊下。

在2型糖尿病（T2DM）龐大的患者群體中，老年患者是需要被重點關注的人群。一方面，老年人T2DM的患病率增長明顯，新診斷患者越來越多；另一方面，病程較長的T2DM患者陸續進入老年期。為此，降糖方案的選擇要格外周全。首先，要兼顧老年人的病理生理特點。其次，要注重用藥安全，減少藥物對肝、腎的不利影響。第三，要避免發生低血糖反應，防止誘發急性心腦血管事件。

而老年T2DM患者因其特殊性，除了要有效控糖外，還往往要同時兼顧降脂、降壓。治療方案要最大程度地避免心血管、腎臟受損，在給心血管和腎臟盡可能多保護的同時，爭取降糖以外的獲益。具有多重獲益的控糖藥物在老年T2DM患者治療領域的使用，對進一步穩定血糖、防控疾病進展至關重要。

面對高齡、肥胖且合并多種并發癥的T2DM患者，如何選擇降糖藥物？對此，中國人民解放軍總醫院第二醫學中心龔燕平教授分享了一個精彩病例。同時，解放軍總醫院第八醫學中心申晶教授針對這一病例進行了深度點評。

患者資料

患者，男，93歲。

主訴：發現血糖升高6年余，控制不佳3個月。

現病史：
患者自2016年1月常規體檢時發現血糖升高，測餐后2小時血糖（2h PPG）14-19mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.9%，診斷為2型糖尿病，予門冬胰島素6u/三餐前+甘精胰島素6u/晚強化降糖，空腹靜脈血糖（FPG）控制在6.04-8.65mmol/L，2016年5月復查HbA1c 6.5%。后于我院門診就診，停用甘精胰島素，調整降糖方案為門冬胰島素6u/三餐前，未規律監測血糖。

2017年3月常規體檢，測FPG 4.85mmol/L，停用胰島素，調整降糖方案為西格列汀二甲雙胍片900mg 2次/日，使用至今，定期復查HbA1c波動于5.6-6.0%。

近3個月監測隨機指尖血糖波動于10-11mmol/L，2022年3月18日下午16：00測指尖血糖19.6mmol/L，予飲食控制，其后幾日監測FPG波動于14.6-17.6mmol/L，PPG波動于17.6-24.6mmol/L，遂就診于我院急診，以“2型糖尿病”收入我科。患者自發病以來，無明顯視力模糊、體位性暈厥，無手足麻木、間歇性跛行，無腹瀉、便秘交替，無心慌手抖、夜間大汗。患者目前精神、食欲、睡眠可，大小便正常，近期體重無明顯變化。

既往史：1982年診斷高血壓，血壓最高180/90mmHg，2002年開始規律服用降壓藥物治療，目前降壓方案為硝苯地平控釋片30mg 1/中午+厄貝沙坦氫氯噻嗪片162.5mg 1/早+琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg 1/睡前+呋塞米片20mg 1/早+螺內酯片20mg 1/早，血壓控制在120-140/70-80mmHg。診斷冠狀動脈粥樣硬化癥多年（具體不詳），長期口服阿司匹林100mg 1/日抗血小板治療，否認急性心肌梗死發作，近期無胸悶、胸痛等不適。否認慢性腎臟病病史。另有高脂血癥、老年良性健忘癥、腔隙性腦梗死、慢性胃炎、脂肪肝、肝多發囊腫、腎囊腫、前列腺增生、腰椎間盤突出癥（L5-S1）、重度睡眠呼吸暫停病史。否認手術史、外傷史、輸血史，否認食物、藥物過敏史。

個人史：否認工業粉塵、毒物及放射性物質接觸史，否認吸煙、飲酒史。

家族史：父親因“腦出血”去世，母親因“心臟病”去世，有3弟1妹，否認糖尿病家族史。

體格檢查：

身高：163cm；體重：88kg；身體質量指數（BMI）：33.12kg/m2；腰圍：108cm

體溫（T）：36.3℃；脈搏（P）：68bpm；呼吸：16次/分；血壓（bp）：134/70mmHg。

實驗室檢查：

影像學以及其他輔助檢查：

入院診斷：

• 主診斷：2型糖尿病

• 子診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；高血壓3級很高危；高脂血癥；重度睡眠呼吸暫停綜合征；腹型肥胖；低骨量；腰椎間盤突出癥（L5-S1）；老年良性健忘癥；腔隙性腦梗死；脂肪肝；慢性胃炎；肝多發囊腫；腎囊腫；前列腺增生

治療方案：

• 控制血糖：鹽酸二甲雙胍片0.5g 4/日、司美格魯肽注射液1mg 1/周

• 控制血壓：硝苯地平控釋片30mg 1/中午、厄貝沙坦氫氯噻嗪片162.5mg 1/早、琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg 1/睡前、呋塞米片20mg 1/早、螺內酯片20mg 1/早

• 抗血小板：阿司匹林腸溶片0.1g 1/早

• 降脂：瑞舒伐他汀鈣片10mg 1/睡前

• 抑酸：艾司奧美拉唑鎂腸溶片20mg 1/早

• 調節腸道菌群：雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊420mg 3/日

• 促鈣吸收：骨化三醇膠丸0.25ug 1/日

• 治療療前列腺增生：鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊0.2mg 1/睡前、非那雄胺片5mg 1/睡前、琥珀酸索利那新片5mg 1/睡前

治療方案及治療過程中血糖監測（mmol/L）

隨訪情況：
血糖控制基本達標。

綜合指標改善情況

診療思路

入院后按糖尿病護理常規，二級護理，低鹽低脂糖尿病普食，熱量1700kcal，主食225g（早餐50g，午餐100g，晚餐75g）。入院測隨機靜脈葡萄糖22.73mmol/L，查動脈血氣：酸堿度7.39，血漿有效滲透壓284.09mOsm/L，因患者神志清楚，無脫水表現，無酸堿平衡紊亂，無高糖高滲表現，暫排除糖尿病急性并發癥，考慮患者僅為血糖控制不佳的高血糖，予患者短期胰島素強化治療（門冬胰島素6u/三餐前+甘精胰島素8u/睡前），聯合西格列汀二甲雙胍片900mg 2/日控制血糖，后根據患者血糖水平調整劑量，血糖控制平穩后逐步停用胰島素。

因患者體型肥胖，且有冠心病病史，為進一步控制血糖、減輕體重、改善胰島素抵抗，使心腎獲益，在完善降鈣素檢測、甲狀腺超聲以排除甲狀腺髓樣癌后，于2022年4月12日開始應用司美格魯肽注射液0.25mg 1/周 皮下注射，后逐漸加量至1mg 1/周 皮下注射，調整降糖方案為鹽酸二甲雙胍片0.5g 4/日+司美格魯肽注射液1mg 1/周，監測患者FPG控制在6.5-8.5mmol/L，PPG控制在9-10mmol/L，住院期間無低血糖發生。

點評總結

面對這樣一位病情復雜、患有多種慢性病的患者，申晶教授進行了深度點評：“除了患有T2DM外，還存在高齡肥胖的體征，同時合并了多種其他慢性疾病，包括高血壓、高血脂以及其他腎臟疾病。因此，診療思路需全面且細致。”

在臨床上，我們需要對患者的整體健康狀況進行全面評估，包括詳細了解患者的病史、家族史、生活方式、飲食習慣等。同時，進行全面的體格檢查，包括測量血壓、血糖、血脂等生化指標，以及評估患者的體重、腰圍等身體指標。申晶教授表示：“面對高齡T2DM患者，選用降糖藥需要考慮患者3個方面的情況：當前的血糖水平（升高的程度、波動的幅度）、β細胞胰島素的分泌狀態（缺乏、不足、胰島素抵抗）和承受降糖藥的能力（用藥史，心、肝、腎功能及體重），結合降糖藥的療效和副作用綜合考量。”

診療思路可從以下幾個方面入手：

• 優先處理危急病癥：在綜合評估的基礎上，需要優先處理那些可能危及患者生命的病癥。例如，對于高血壓3級很高危的情況，需要立即進行降壓治療，以防止心腦血管事件的發生。同時，對于重度睡眠呼吸暫停綜合征，也需要采取相應的治療措施，以改善患者的呼吸狀況。

• 控制和管理慢性疾病：在危急病癥得到初步控制后，需要重點關注患者的慢性疾病管理。對于T2DM，需要制定個性化的降糖方案，包括飲食調整、運動鍛煉和藥物治療等。對于高脂血癥，需要采用降脂藥物和生活方式干預來控制血脂水平。同時，對于冠心病、心腎疾病等，也需要采取相應的治療措施，以延緩疾病的進展。

• 生活方式干預：生活方式干預是所有慢性疾病治療的重要組成部分。對于這位患者，需要強調低鹽、低脂、低糖、高纖維的飲食，適量增加體育鍛煉，控制體重，戒煙限酒等。這些措施有助于改善患者的整體健康狀況，降低各種慢性疾病的風險。

• 多學科協作：由于患者的病情復雜，涉及多個系統和器官，因此需要多學科協作來共同制定治療方案。例如，心血管科、內分泌科、腎內科、呼吸科、神經科等多個科室需要共同參與，確保治療方案的全面性和協調性。

針對這一病例，申晶教授指出，針對高齡患者的高血糖狀態，短期胰島素強化治療是有效的選擇[1]，但治療后需要考慮轉化方案。通過胰島功能評估和實驗結果，確定患者存在部分胰島素抵抗，適合引入胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）類藥物，如司美格魯肽。臨床證據已顯示，GLP-1RA的使用可以有效減少胰島素使用量，提供良好的依從性，并具有心血管保護作用。

申晶教授強調GLP-1RA的引入對于肥胖的老年患者具有多重好處，包括改善血糖控制[2]、體重減輕[3]、腰圍縮小以及改善脂質代謝[2, 4]，從而改善腎功能。結合二甲雙胍聯合治療，GLP-1RA能夠逐漸減少胰島素使用量，提高患者生活質量。達到有效控制血糖、減輕體重、保護心血管，并改善腎功能的臨床治療目標。

經過一系列治療后，患者HbA1c下降至6.7%體重減輕了4.5kg，腰圍減少了4cm，血壓和血脂均有明顯下降，治療效果令人滿意。

病例提供者簡介

龔燕平

• 解放軍總醫院
  

• 第二醫學中心內分泌科副主任，主任醫師，副教授，碩士生導師
  

• 2014年-2015年哈佛醫學院訪問學者
  

• 主要診療特色：糖尿病及骨質疏松的綜合管理
  

• 學會兼職
  

• 北京醫學獎勵基金會老年醫學專業委員會 秘書長
  

• 北京醫學會內科學會青年委員會 委員
  

• 北京醫學會老年醫學會骨代謝與骨質疏松學組 委員
  

• 中國老年醫學會老年內分泌代謝分會胰島代謝工作委員會 委員

點評專家簡介

申晶

• 解放軍總醫院第八醫學中心 內分泌科主
  

• 醫學博士 副主任醫師 副教授 碩士研究生導師
  

• 主要研究方向為干細胞與胰腺再生、器官移植與內分泌代謝紊亂、糖尿病大血管并發癥發病機制及防治
  

• 擔任全軍內分泌代謝病專業委員會青年委員會 副主任委員
  

• 北京醫學會糖尿病學分會 委員兼學術秘書
  

• 北京醫師協會內分泌專科醫師分會 常務理事
  

• 中華老年學與老年醫學學會 糖尿病分會 常委
  

• 中華醫學會糖尿病學分會糖尿病代謝性大血管學組 委員兼秘書
  

• 《人民軍醫》雜志執行編委 ，《中華糖尿病雜志》及《國際內分泌代謝雜志》《中華醫學雜志》審稿人
  

• 發表SCI收錄及國家統計源期刊收錄論文30余篇
  

• 承擔和參與多項國家自然科學基金研究項目及軍隊后勤科研項目

參考文獻：

[1] 《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識》編寫委員會. 2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識(2021年版) [J]. 中華糖尿病雜志, 2022, 14(1): 11.
[2] ANDRIKOU E, TSIOUFIS C, ANDRIKOU I, et al. GLP-1 receptor agonists and cardiovascular outcome trials: An update [J]. Hellenic J Cardiol, 2019, 60(6): 347-51.
[3] 程速遠, 李小靜, 羅建輝. 胰高血糖素樣肽-1受體激動劑研究進展 [J]. 中國新藥雜志, 2020, 29(22): 2580-5.
[4] K?SEO?LU D, KOPARAL S S, ?ZDEMIR BA?ER ?, BERKER D. Exenatide improves cardiovascular risk factors in obese patients with type 2 diabetes mellitus: a prospective study [J]. Turk J Med Sci, 2021, 51(1): 167-74.

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”