美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)（NTSB）近日發(fā)布的關(guān)于2023年1月2日猶他州普羅沃機(jī)場（KPVU）巴西航空工業(yè)公司飛鴻300（Embraer Phenom 300）公務(wù)機(jī)墜毀事故的最終報(bào)告，如同一面鏡子，映照出航空安全領(lǐng)域一個(gè)令人痛心卻屢見不鮮的問題：對(duì)基本操作規(guī)程的忽視足以導(dǎo)致災(zāi)難性后果。

報(bào)告明確指出，事故的直接原因是飛行員未能按規(guī)定對(duì)飛機(jī)進(jìn)行除冰處理，并在起飛前錯(cuò)誤地關(guān)閉了關(guān)鍵的機(jī)翼與安定面防冰系統(tǒng)，最終導(dǎo)致飛機(jī)起飛后數(shù)秒內(nèi)因機(jī)翼結(jié)冰而氣動(dòng)失速，墜毀在跑道及附近區(qū)域。這起事故導(dǎo)致持有最高級(jí)別航線運(yùn)輸飛行員（ATP）執(zhí)照的飛行員本人遇難，機(jī)上三名乘客兩人重傷、一人輕傷。這起悲劇不僅是一個(gè)技術(shù)層面的案例分析，更是對(duì)飛行員決策、風(fēng)險(xiǎn)管理和安全文化的一次深刻拷問。

雪環(huán)境下的“致命起飛”

事故發(fā)生時(shí)的情景令人扼腕：飛機(jī)在抬輪離地后，幾乎立刻呈現(xiàn)異常的陡峭爬升姿態(tài)，并迅速向左滾轉(zhuǎn)，左翼率先觸地，隨后猛烈撞擊地面。目擊者描述了這一瞬間的驚險(xiǎn)。而這一切的背景，是典型的冬季結(jié)冰氣象條件。

事發(fā)前，這架注冊(cè)號(hào)為N555NR的飛機(jī)（作為非商業(yè)運(yùn)營的Part 91個(gè)人飛行）剛從溫暖的機(jī)庫中拖出，在零下1攝氏度、伴有薄霧細(xì)雨和少量降雪的天氣中，于室外停放了大約40分鐘。這種環(huán)境極易在飛機(jī)表面形成薄冰或霜凍。多位目擊者證實(shí)，在給飛機(jī)加油時(shí)，機(jī)翼上已能看到明顯的水滴。當(dāng)時(shí)機(jī)場天氣實(shí)況為低能見度、低云（儀表氣象條件IMC），地面工作人員也表示降雪很快便能覆蓋剛清理過的區(qū)域——所有跡象都指向一個(gè)明確的事實(shí)：飛機(jī)表面存在結(jié)冰風(fēng)險(xiǎn)，必須采取防護(hù)措施。

被錯(cuò)過的安全環(huán)節(jié)：除冰程序的“斷鏈”

面對(duì)如此明確的結(jié)冰條件，飛行員并非完全沒有警覺。記錄顯示，他曾向提供地面服務(wù)的固定基地運(yùn)營商（FBO）詢問過除冰服務(wù)。然而，當(dāng)?shù)弥揊BO的除冰設(shè)備故障無法使用時(shí)，他卻沒有采納對(duì)方讓他聯(lián)系另一家擁有可用設(shè)備的FBO的建議。

就此，一個(gè)關(guān)鍵的安全環(huán)節(jié)被省略了。NTSB的報(bào)告并未深入探究飛行員當(dāng)時(shí)的心態(tài)——是趕時(shí)間？是低估了零下1度環(huán)境下短時(shí)間暴露于降水也可能結(jié)冰的風(fēng)險(xiǎn)？還是存在僥幸心理，認(rèn)為飛機(jī)剛出暖庫問題不大？無論原因?yàn)楹危@一決策失誤直接導(dǎo)致飛機(jī)在起飛時(shí)帶著潛在的冰層污染升空，為后續(xù)的失速埋下了伏筆。這反映出在面臨操作不便時(shí)，未能堅(jiān)持以最高安全標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避措施。

令人費(fèi)解的操作：防冰系統(tǒng)的“關(guān)閉”

如果說未能除冰是第一個(gè)關(guān)鍵失誤，那么對(duì)機(jī)載防冰系統(tǒng)的錯(cuò)誤操作則更令人費(fèi)解。飛鴻300型飛機(jī)配備了用于清除和防止機(jī)翼、水平安定面前緣結(jié)冰的加溫防冰系統(tǒng)。根據(jù)駕駛艙語音記錄器（CVR）和飛行數(shù)據(jù)記錄，在發(fā)動(dòng)機(jī)啟動(dòng)后的檢查單流程中，飛行員一度按照程序開啟了“機(jī)翼安定面”（Wing Stab）防冰系統(tǒng)開關(guān)。

然而，僅僅幾分鐘后，他又親手將該開關(guān)關(guān)閉，并且在檢查單中口述確認(rèn)了“Wing Stab off”（機(jī)翼安定面防冰關(guān)閉）的狀態(tài)。此后直至飛機(jī)墜毀，該系統(tǒng)一直處于關(guān)閉狀態(tài)。飛行操作手冊(cè)（POH）明確規(guī)定，在存在或?qū)嶋H發(fā)生冰凍降水風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，“必須”使用防冰系統(tǒng)。飛行員為何會(huì)在明確需要該系統(tǒng)工作的條件下，執(zhí)行了一個(gè)與之完全相反的操作？這指向了檢查單執(zhí)行過程中可能存在的嚴(yán)重疏漏、對(duì)飛機(jī)狀態(tài)或氣象條件的誤判，或是對(duì)程序規(guī)則的某種“變通”或漠視。

被忽視的檢查：翼面狀況的“盲區(qū)”

除了除防冰措施的缺失，NTSB還指出了另一點(diǎn)：飛行員未能充分檢查機(jī)翼狀況。POH要求，在存在結(jié)冰可能時(shí)，起飛前必須對(duì)整個(gè)機(jī)翼上表面進(jìn)行目視檢查，確認(rèn)無冰、雪、霜污染，因?yàn)榧词故潜”∫粚油该鞯谋部赡車?yán)重影響氣動(dòng)性能。檢查不僅僅是看一眼前緣或翼尖。調(diào)查未能找到飛行員本人進(jìn)行此項(xiàng)檢查或要求地勤人員協(xié)助檢查的任何證據(jù)。對(duì)飛機(jī)實(shí)際狀況的忽視，使得飛行員在完全不掌握機(jī)翼真實(shí)氣動(dòng)狀態(tài)的情況下貿(mào)然起飛。

失速的悲鳴：物理定律的無情懲罰

所有這些累積的失誤，最終導(dǎo)致了空氣動(dòng)力學(xué)定律的無情懲罰。機(jī)翼上未能清除也未能通過防冰系統(tǒng)抑制的冰層，破壞了翼型的光滑外形，導(dǎo)致空氣流過機(jī)翼時(shí)提前分離，升力急劇下降，失速速度顯著提高。飛行數(shù)據(jù)記錄器顯示，飛機(jī)離地僅幾秒鐘（上午11:35:53），刺耳的失速警告便已響起。這意味著飛機(jī)在遠(yuǎn)低于正常起飛階段所需的速度和姿態(tài)下就已經(jīng)發(fā)生了失速。接下來的短短5秒內(nèi)，飛機(jī)完全失控，向左滾轉(zhuǎn)墜地。NTSB對(duì)事故現(xiàn)場的細(xì)致勘查，通過跑道上的刮痕、殘骸散布路徑和最終的撞擊坑，還原了這一災(zāi)難性的失控過程。

NTSB的結(jié)論與警示：人為因素是核心

NTSB最終將事故的“可能原因”直接判定為：“飛行員未能在存在冰凍沉淀物的條件下，在起飛前對(duì)飛機(jī)進(jìn)行除冰并啟動(dòng)機(jī)翼和安定面防冰系統(tǒng)”，由此導(dǎo)致的結(jié)冰“引發(fā)了氣動(dòng)失速和失控”。報(bào)告特別強(qiáng)調(diào)，沒有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明飛機(jī)本身存在機(jī)械故障或系統(tǒng)失效。這意味著，這起事故的根源完全在于人為因素和對(duì)環(huán)境條件的應(yīng)對(duì)失當(dāng)。NTSB在報(bào)告中還警示性地指出，即使是短暫暴露在冰凍沉淀物中，也可能在飛機(jī)表面形成危險(xiǎn)的污染物，必須嚴(yán)格按照規(guī)定使用除/防冰措施。

結(jié)語：安全紅線不容觸碰

這起飛鴻300的墜毀事故，再次以血的教訓(xùn)凸顯了航空安全中最基本也最核心的原則：嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，絕不心存僥幸。尤其是在面臨結(jié)冰等惡劣天氣條件時(shí)，除冰和防冰程序絕非“可選項(xiàng)”，而是保障飛行安全的生命線。飛行員持有最高級(jí)別的ATP執(zhí)照，反而更警示我們經(jīng)驗(yàn)并不能替代對(duì)規(guī)則的敬畏和對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注。每一次起飛前細(xì)致的檢查、對(duì)天氣條件的準(zhǔn)確評(píng)估、對(duì)檢查單不折不扣的執(zhí)行、以及在遇到困難時(shí)堅(jiān)持安全第一的決策原則，都是防止類似悲劇重演的關(guān)鍵。冰封之翼下的安全紅線，必須時(shí)刻堅(jiān)守，不容絲毫逾越。

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