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“消失的他”終于來(lái)診，血糖升高，多器官組織傷痕累累……怎么辦？

糖尿病已經(jīng)成為威脅全球健康的主要慢性疾病。鑒于心血管疾病是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因，對(duì)糖尿病患者的管理理念，已從“單純控糖”轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬C合性管理”[1]。

當(dāng)一位病程長(zhǎng)達(dá)15年，依從性不佳的2型糖尿?。═2DM）患者前來(lái)就診，其降糖策略如何調(diào)整？其多種并發(fā)癥如何管控？對(duì)此，北京市海淀醫(yī)院周淑晶醫(yī)師分享了一個(gè)精彩病例。同時(shí)，解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心杜錦教授針對(duì)這一病例進(jìn)行了深度點(diǎn)評(píng)。

病例資料

患者，男，51歲。

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高15年，手足麻木1年。

現(xiàn)病史：15年前體檢測(cè)空腹血糖（FPG）15mmol/L，尿常規(guī)：酮體3+，伴口干、體重下降，1年內(nèi)體重下降5kg（每日進(jìn)行體育鍛煉），開(kāi)始口服二甲雙胍治療，1年后停藥至今，未監(jiān)測(cè)血糖。僅1年自覺(jué)手足麻木，近2周于門(mén)診化驗(yàn)：空腹指尖血糖17mmol/L，餐后指尖血糖26mmol/L，快速糖化血紅蛋白（HbA1c）12.2%。

既往史：2周前診斷高脂血癥，目前阿托伐他汀鈣20mg 每日一次（QD）治療；既往有過(guò)敏性結(jié)膜炎、過(guò)敏性鼻炎病史，間斷氯雷他定、西替利嗪治療。

個(gè)人史：無(wú)吸煙史，有飲酒史15年，每周飲酒2-3次，每次3-5兩白酒。

家族史：父親患糖尿病、高血壓，母親體健，爺爺和姥爺均患糖尿病，1弟弟患糖尿病。

體格檢查：

常規(guī)化驗(yàn)：

糖尿病相關(guān)化驗(yàn)：

影像學(xué)檢查：

其他檢查：

診斷：
2型糖尿?。═2DM）
糖尿病周?chē)窠?jīng)病變
糖尿病視網(wǎng)膜病變
糖尿病腎病G1A3期
動(dòng)脈粥樣硬化
高脂血癥
脂肪肝
過(guò)敏性結(jié)膜炎
過(guò)敏性鼻炎

治療方案：

• 首先予胰島素泵強(qiáng)化治療，后轉(zhuǎn)為司美格魯肽0.5mg每周一次皮下注射聯(lián)合二甲雙胍恩格列凈片1片 每日兩次（BID）治療；
  

• 甲鈷胺、乙酰左卡尼汀、硫辛酸注射液治療糖尿病周?chē)窠?jīng)

• 阿托伐他汀鈣20mg QD降脂治療；
  

• 奧洛他定滴眼液、氯雷他定治療過(guò)敏性結(jié)膜炎、過(guò)敏性鼻炎

隨訪情況：

綜合指標(biāo)改善情況：

病例分析

杜錦教授指出：“本例患者為中年男性，T2DM病史長(zhǎng)達(dá)15年，治療依從性不佳。從既往病例資料可知，患者僅服用了一年的二甲雙胍便停止治療。在此后長(zhǎng)達(dá)十余年的時(shí)間里都未來(lái)院復(fù)診，故而本次就診時(shí)，HbA1c 12.2%，且合并動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等多種疾病。在治療時(shí)首先要予以患者教育。要讓患者認(rèn)識(shí)到其疾病的嚴(yán)重性，加強(qiáng)患者對(duì)病情的重視并做到定期復(fù)診?！?/p>

在治療方面，則需要對(duì)血糖、血壓、血脂、體重等多種危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合干預(yù)。至于降糖藥物的選擇，我國(guó)《2型糖尿病防治指南（2020年版）》指南[2]明確提到，合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的T2DM患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒(méi)有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）或鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2-抑制劑（SGLT-2i）。如患者無(wú)上述危險(xiǎn)因素，降糖治療應(yīng)以血糖、體重長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)為目標(biāo)。

臨床上可選擇的降糖藥物種類(lèi)較多，其降糖、減重效果也有所差異。在2024版美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[3]中，GLP-1RA的降糖效果為“高-非常高”，減重效果為“中-非常強(qiáng)”。司美格魯肽作為GLP-1RA的周制劑，降糖、減重效果均為“非常高”的等級(jí)。本例患者既需要降糖，同時(shí)又合并ASCVD的高風(fēng)險(xiǎn)因素，還存在糖尿病腎病，故降糖治療應(yīng)優(yōu)先GLP-1RA或SGLT-2i，最終選擇司美格魯肽主要出于三方面的考慮：

• 降糖的需要：在眾多GLP-1RA制劑中，司美格魯肽可實(shí)現(xiàn)強(qiáng)效降糖。SUSTAIN China臨床研究[4]結(jié)果顯示，在中國(guó)T2DM人群中，司美格魯肽可顯著降低HbA1c水平達(dá)1.8%，HbA1c達(dá)標(biāo)率高達(dá)86.1%，且低血糖發(fā)生率極低。

• 心腎獲益的需要：SUSTAIN 6[5]研究主要評(píng)估司美格魯肽治療T2DM的主要心血管不良事件（MACE，包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中）結(jié)局，結(jié)果顯示，在標(biāo)準(zhǔn)藥物治療基礎(chǔ)上，相對(duì)于安慰劑，司美格魯肽大大降低MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)26%，且該效應(yīng)長(zhǎng)期持續(xù)。一項(xiàng)納入7個(gè)GLP-1RA心血管結(jié)局試驗(yàn)（CVOT）研究的網(wǎng)狀Meta分析[6]顯示，司美格魯肽顯著降低T2DM卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)59%，在降低卒中風(fēng)險(xiǎn)排名第一。雖然利拉魯肽、度拉糖肽也開(kāi)展了CVOT研究，但司美格魯肽還有一個(gè)非常顯著的特點(diǎn)就是其腎臟獲益。FLOW研究顯示，相較于安慰劑，司美格魯肽1.0mg顯著延緩腎臟疾病進(jìn)展，同時(shí)降低心血管和腎臟死亡風(fēng)險(xiǎn)24%。

• 保證依從性的需要：司美格魯肽作為周制劑，一周一次，使用方便，患者的依從性更好，這也使得司美格魯肽在眾多的GLP-1RA中格外與眾不同。

“故而在患者入院后，治療團(tuán)隊(duì)首先啟動(dòng)了胰島素強(qiáng)化治療聯(lián)合司美格魯肽，后續(xù)轉(zhuǎn)換為司美格魯肽聯(lián)合SGLT-2i與二甲雙胍復(fù)合制劑治療。最終，患者HbA1c降至6.46%，體重、腰圍、血壓、血脂等也實(shí)現(xiàn)了不同程度的改善，取得了滿(mǎn)意的治療效果?！倍佩\教授總結(jié)道。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

周淑晶

• 主治醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院內(nèi)分泌科
  

• 碩士研究生
  

• 申請(qǐng)并主持完成海淀醫(yī)院青年課題1項(xiàng)
  

• 核心期刊發(fā)表論文數(shù)篇
  

• 對(duì)糖尿病、肥胖與代謝病等有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)

點(diǎn)評(píng)專(zhuān)家簡(jiǎn)介

杜錦

• 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心 內(nèi)分泌科 副主任醫(yī)師 臨床博士
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)肥胖與糖尿病學(xué)組委員
  

• 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌分會(huì)肥胖學(xué)組委員
  

• 北京癌癥防治學(xué)會(huì)免疫治療不良事件管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委
  

• 北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)肥胖與代謝病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員
  

• 《中華肥胖及代謝病雜志》編委
  

• 擅長(zhǎng)糖尿病肥胖等代謝性疾病的診治，對(duì)甲狀腺、腎上腺、性腺、垂體疾病都多有研究，國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表多篇文章，參與編著論著3部

參考文獻(xiàn)：

[1]潘琦,郭立新,胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑的發(fā)展歷程和臨床應(yīng)用進(jìn)展.中華糖尿病雜志,2022，14(12) : 1355-1363.
[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409.
[3]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic approaches to glycemic treatment:Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 2024;47(Suppl. 1):S158–S178
[4]Shi LX, Liu XM, Shi YQ, et al. Efficacy and safety of dulaglutide monotherapy compared with glimepiride in Chinese patients with type 2 diabetes: Post‐hoc analyses of a randomized, double‐blind, phase III study[J]. J Diabetes Investig, 2020, 11(1): 142‐150. DOI: 10.1111/jdi.13075.
[5] Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes [J]. N Engl J Med, 2016, 375(19): 1834‐1844. DOI: 10.1056/NEJMoa1607141.
[6]Alfayez OM, Almohammed OA, Alkhezi OS, et al. Indirect comparison of glucagon like peptide‐1 receptor agonists regarding cardiovascular safety and mortality in patients with type 2 diabetes mellitus: network meta‐analysis[J].Cardiovasc Diabetol, 2020, 19(1): 96. DOI: 10.1186/s12933‐020‐01070‐z.

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