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佳例生輝第九期：T2DM長跑16年，多種胰島素、口服降糖藥輪番上陣皆失敗，餐后血糖顯著升高，如何優(yōu)化血糖管理？透過真實(shí)案例一起來看看！

醫(yī)生點(diǎn)評

本次王璇醫(yī)生分享的病例是一位長病程的中年2型糖尿病（T2DM）患者，病史長達(dá)16年，胰島功能較差，還合并高血壓、腔隙性腦梗塞、雙側(cè)腎上腺增生等多種病癥，病情復(fù)雜，前期多種胰島素及口服降糖藥聯(lián)合治療均失敗，這對血糖管理帶來極大挑戰(zhàn)。入院時患者血糖控制較差，糖化血紅蛋白（HbA1c）高達(dá)9.67%，空腹血糖（FPG）為10.51mmol/L，治療期間血糖監(jiān)測，以餐后血糖（PPG）升高為主，且治療依從性差。王璇醫(yī)生團(tuán)隊及時啟動短期胰島素強(qiáng)化治療，選擇胰島素泵持續(xù)皮下輸注的方案十分合理。在短期胰島素強(qiáng)化治療后的序貫治療方案選擇上，團(tuán)隊充分考慮維持血糖平穩(wěn)和依從性兩方面因素，最終選用德谷門冬雙胰島素聯(lián)合口服降糖藥的方案。德谷門冬雙胰島素可同時控制FPG與PPG，且簡化了治療方案。這一方案的選擇，展現(xiàn)出其團(tuán)隊全面且細(xì)致的臨床思維。

在整個治療期間，患者保持了對這一方案較好的依從性。從治療效果來看，患者血糖得到良好控制，3個月后HbA1c降至6.43% ，F(xiàn)PG降至5.97mmol/L，PPG降至6.57mmol/L，充分證明該方案的有效性和安全性。整體而言，王璇醫(yī)生團(tuán)隊對該復(fù)雜病例的診療過程規(guī)范、合理、科學(xué)，不僅有效控制了患者血糖，還為同類長病程、多合并癥且治療依從性差的T2DM患者的臨床治療提供了極具價值的參考范例，在血糖管理策略和藥物選擇方面都具有重要的借鑒意義。

案例資料

患者，女，53歲

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高16年。

現(xiàn)病史：患者于2008年初診T2DM，當(dāng)時測FPG 13mmol/L，HbA1c不詳，否認(rèn)“三多一少”癥狀，給予二甲雙胍 0.5g，每日兩次（BID）口服，監(jiān)測FPG 8-9mmol/L，PPG 12-13mmol/L。2010年，血糖控制差，測HbA1c 12.3%，加用基礎(chǔ)胰島素 18U 睡前 皮下注射，門冬胰島素 12-12-12U 三餐前 皮下注射，3月后自行停用；2011年，患者因血糖控制欠佳于外院就診，給予格列美脲 1mg 每日一次（QD） 口服，二甲雙胍 0.5g 每日三次（TID）口服；2016-2017年，患者因血糖控制差，F(xiàn)PG 13-15mmol/L，自行加用地特胰島素 20U 每晚一次 皮下注射（逐漸加量至25U）。2024年，患者因頭痛就診于外院，測血壓216/118mmHg，PPG 22mmol/L，故加用門冬胰島素 8-8-8U 三餐前，地特胰島素 25U 每晚一次 皮下注射。出院后，患者自行停用門冬胰島素并加用阿卡波糖 50mg TID 口服。此次因血糖波動大前來就診。入院前降糖方案為：格列美脲 2mg QD 口服，二甲雙胍 0.5g TID 口服，阿卡波糖 50mg TID 口服，地特胰島素 25U 睡前 皮下注射。

既往史：2009年診斷為高血壓，2022年發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺增生，對癥治療藥物為：特拉唑嗪 2mg 睡前 口服，硝苯地平緩釋片 30mg QD 口服，酒石酸美托洛爾片 25mg BID 口服，氯沙坦鉀 50mg QD 口服，呋塞米 20mg QD 口服，螺內(nèi)酯 20mg QD 口服。

2017年診斷為乳腺癌，行“右側(cè)乳腺全切術(shù)”，術(shù)后規(guī)律化療6次（地塞米松 20mg TID 共1天），依西美坦 20mg QD 口服。2022年診斷為腔隙性腦梗死，給予阿司匹林腸溶片 100mg QD 口服，阿托伐他汀鈣片 20mg 睡前 口服。1983年因“闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”，1998年因“宮外孕”行手術(shù)治療。有青霉素、頭孢菌素過敏史，主要表現(xiàn)為皮試陽性。

體格檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查：

注：HbA1c：糖化血紅蛋白；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；尿ACR：尿微量白蛋白/尿肌酐比值。

影像學(xué)檢查：

診斷：
T2DM
原發(fā)性高血壓病3級（極高危）
雙側(cè)腎上腺增生
右側(cè)乳腺惡性腫瘤切除術(shù)后隨診

治療方案：

• 降糖方案：
  

1、胰島素泵持續(xù)皮下輸注：停用格列美脲及阿卡波糖，給予胰島素泵基礎(chǔ)量20U，三餐追加量8-8-8U，二甲雙胍 0.5g TID，后根據(jù)血糖基礎(chǔ)量調(diào)整為24U，治療期間血糖監(jiān)測如圖1所示。

圖1 胰島素泵治療期間血糖監(jiān)測情況

*注：橫坐標(biāo)1為早餐前，2為早餐后2h，3為午餐前，4為午餐后2h，5為晚餐前，6為晚餐后2h

2、德谷門冬雙胰島素聯(lián)合兩聯(lián)口服降糖藥：3天后停用胰島素泵，考慮到患者治療依從性差，以及午餐PPG較高，故給予德谷門冬胰島素 30U 午餐前 皮下注射，二甲雙胍 0.5g TID 口服，阿卡波糖 50mg TID 口服，治療期間血糖監(jiān)測如圖2所示。

圖2 德谷門冬雙胰島素聯(lián)合兩聯(lián)口服降糖藥期間血糖監(jiān)測情況

*注：橫坐標(biāo)1為早餐前，2為早餐后2h，3為午餐前，4為午餐后2h，5為晚餐前，6為晚餐后2h

3、德谷門冬雙胰島素聯(lián)合三聯(lián)口服降糖藥：5天后患者血糖仍不達(dá)標(biāo)，調(diào)整德谷門冬胰島素 32U 午餐前 皮下注射，二甲雙胍 0.5g TID 口服，米格列醇 50mg TID 口服，艾托格列凈 5mg QD 口服，治療期間血糖監(jiān)測如圖3所示。

圖3 德谷門冬雙胰島素聯(lián)合三聯(lián)口服降糖藥期間血糖監(jiān)測情況

*注：橫坐標(biāo)1為早餐前，2為早餐后2h，3為午餐前，4為午餐后2h，5為晚餐前，6為晚餐后2h

• 高血壓治療方案：沙庫巴曲纈沙坦 100mg BID 口服，硝苯地平緩釋片 30mg QD 口服，美托洛爾緩釋片 23.75mg QD 口服。

• 腔隙性腦梗塞治療方案：阿司匹林腸溶片100mg QD 口服，阿托伐他汀 20mg 睡前 口服。

住院期間降糖方案調(diào)整前后患者血糖情況對比（mmol/L）

住院期間治療前后患者血壓變化情況（mmHg）

3個月后隨訪：

醫(yī)生分享

醫(yī)學(xué)界：本例患者有何特點(diǎn)，在患者入院后，您的團(tuán)隊及時啟動了短期胰島素強(qiáng)化治療，是出自哪些考慮？

王璇醫(yī)生：

本例患者為中年女性，T2DM病史長達(dá)16年，合并有高血壓、腔隙性腦梗塞等病史。胰島功能較差，入院前治療方案以胰島素治療為主（門冬胰島素、地特胰島素），同時聯(lián)用阿卡波糖等多種口服降糖藥，但血糖仍控制不達(dá)標(biāo)。入院時測HbA1c 9.67%，F(xiàn)PG 10.51mmol/L，亟需快速緩解高糖毒性。

《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識（2021年版）》[1]明確指出，對于正在接受降糖藥物治療持續(xù)3個月以上，出現(xiàn)血糖明顯升高、血糖波動較大或出現(xiàn)高血糖癥狀甚至酮癥的T2DM患者，可進(jìn)行短期胰島素強(qiáng)化治療。本例患者非常符合短期胰島素強(qiáng)化治療的適應(yīng)證，所以在患者入院后，我們首先啟動了短期胰島素強(qiáng)化治療。

至于具體的強(qiáng)化治療方案，考慮到胰島素泵是最接近生理胰島素分泌模式，可根據(jù)患者的血糖情況靈活調(diào)整餐前大劑量及基礎(chǔ)輸注量[1]，我們最終選擇了胰島素泵治療。根據(jù)患者各項(xiàng)指標(biāo)，我們給予的胰島素泵基礎(chǔ)量為20U，三餐追加量為8-8-8U，二甲雙胍0.5g，TID，并在患者住院期間進(jìn)行多點(diǎn)血糖監(jiān)測，根據(jù)其血糖監(jiān)測情況，將基礎(chǔ)量調(diào)整至24U。使用胰島素泵三天后，患者的血糖水平較入院前明顯下降，高糖毒性初步緩解。

醫(yī)學(xué)界：在短期胰島素強(qiáng)化治療后，為患者制定序貫治療方案時，需要注意哪些方面？在眾多轉(zhuǎn)換方案中，您的團(tuán)隊最終選擇了德谷門冬雙胰島素，是出于哪些考慮？

王璇醫(yī)生：

在為患者制定序貫治療方案時，我們需要注意兩方面：

1）維持血糖平穩(wěn)：患者入院前血糖波動較大，入院時進(jìn)行血清葡萄糖測定，F(xiàn)PG 6.17mmol/L，餐后2小時血糖（2h PPG）高達(dá)17.63mmol/L，這在中國T2DM患者中并不少見。在中國，有很大一部分患者以PPG升高為主。目前已明確，中國T2DM患者疾病早期即存在β細(xì)胞功能異常，且以早相分泌缺失為主，PPG增高明顯[2]。因此，在為患者制定治療方案時，不能僅關(guān)注FPG，還要兼顧PPG，從而更好的控制血糖。

2）簡化治療：該患者入院前的血糖控制方案十分復(fù)雜，包含了基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素、多種口服降糖藥，這導(dǎo)致患者治療依從性較差，血糖無法得到良好的控制。基于此，在后續(xù)轉(zhuǎn)換治療方案的選擇上，治療的依從性需要被重點(diǎn)考慮。

綜合上述考慮，我們最終選擇了德谷門冬雙胰島素治療方案。

一方面，德谷門冬雙胰島素中的兩種活性成分德谷胰島素、門冬胰島素具有不同的藥效學(xué)作用，在溶液中可保持獨(dú)立的化學(xué)穩(wěn)定性[3]。基礎(chǔ)成分德谷胰島素可發(fā)揮超長、平穩(wěn)的降糖作用；餐時成分門冬胰島素在注射后以單體的形式迅速入血起效，提供餐時胰島素的降糖作用[3]。德谷門冬雙胰島素與基礎(chǔ)胰島素類似物比較，能兼顧FPG和PPG控制；同時，與預(yù)混胰島素比較，減少肩效應(yīng)（即預(yù)混胰島素的中效成分與餐時成分產(chǎn)生的效應(yīng)疊加），更好地模擬生理胰島素分泌[3]。在《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識（2021年版）》[1]中，德谷門冬雙胰島素是短期胰島素強(qiáng)化治療后序貫治療的推薦方案之一。

另一方面，德谷門冬雙胰島素可靈活變動胰島素的給藥時間，只要隨主餐給藥即可，可根據(jù)患者情況選擇每日一次注射，或每日兩次注射[3]，相比基礎(chǔ)+餐時方案，治療更加簡化，有助于提高患者的依從性。

經(jīng)德谷門冬雙胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療，患者三餐前和三餐后的血糖均得到了良好的控制。經(jīng)德谷門冬雙胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療3個月后，HbA1c降至6.43%，F(xiàn)PG降至5.97mmol/L，且治療過程中未發(fā)生過低血糖事件，取得了滿意的療效。

醫(yī)學(xué)界：除了用于短期胰島素強(qiáng)化治療后的序貫治療，德谷門冬雙胰島素還可用于哪些T2DM人群？在使用德谷門冬雙胰島素時，應(yīng)注意哪些要點(diǎn)？

王璇醫(yī)生：

除了用于短期胰島素強(qiáng)化治療后的序貫治療，德谷門冬雙胰島素還可用于以下人群[3]：（1）在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療3個月HbA1c≥7.0%的T2DM患者起始胰島素注射治療；（2）已使用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素治療，但血糖仍控制不達(dá)標(biāo)且頻繁出現(xiàn)低血糖或患者不希望增加每日注射次數(shù)或需靈活注射時間的T2DM患者，轉(zhuǎn)換胰島素治療。

另外，德谷門冬雙胰島素也可用于強(qiáng)化治療。臨床可基于病程、β細(xì)胞功能、血糖特點(diǎn)、血糖控制目標(biāo)、低血糖的發(fā)生風(fēng)險和患者依從性等因素進(jìn)行綜合判斷，決定是否使用德谷門冬雙胰島作為強(qiáng)化治療方案。

在使用過程中需要注意，如果在使用德谷門冬雙胰島素的基礎(chǔ)上需聯(lián)用鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑，德谷門冬雙胰島素劑量應(yīng)降低10%~20%[3]。與吡格列酮聯(lián)用時，如果出現(xiàn)心力衰竭、嚴(yán)重水腫和骨折應(yīng)停用吡格列酮[3]。當(dāng)使用每日1次的德谷門冬雙胰島素治療時，如需與磺脲類藥物聯(lián)用，需要適當(dāng)減少磺脲類藥物的劑量，二者不能在同餐給藥[3]。當(dāng)使用每日2次的德谷門冬雙胰島素治療時，不建議與胰島素促泌劑聯(lián)用[3]。

專家簡介

王璇

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科住院醫(yī)師

• 研究生畢業(yè)參加工作
  

• 目前以第一作者發(fā)表專業(yè)論文文章兩篇，SCI一篇
  

• 參與新疆維吾爾自治區(qū)科技廳"創(chuàng)新團(tuán)隊"研究項(xiàng)目

專家簡介

蔣升
新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科主任

• 醫(yī)學(xué)博士 、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師
  

• 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會委員
  

• 新疆維吾爾自治區(qū)心血管代謝聯(lián)盟主席
  

• 新疆醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)專委會主任委員
  

• 新疆醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)專委會副主任委員
  

• 新疆醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松專委會副主任委員
  

• 新疆烏魯木齊市內(nèi)分泌專委會副主任委員

參考文獻(xiàn)：

[1]《2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識》編寫委員會. 2型糖尿病短期胰島素強(qiáng)化治療專家共識（2021年版）. 中華糖尿病雜志，2022，14(01):21-31.

[2]母義明. 雙相賦能:雙時相胰島素在中國2型糖尿病胰島素起始方案中的地位[J]. 藥品評價,2019,16(15):1-3.

[3]朱大龍,趙維綱,匡洪宇,等. 德谷門冬雙胰島素臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)意見[J]. 中華糖尿病雜志,2021,13(7):695-701.

“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺立場”