重慶市醫療保障局

關于印發《重慶市基本醫療保險門診

特殊疾病管理辦法》的通知

渝醫保發〔2025〕10號

各區縣（自治縣）醫療保障局，兩江新區社會保障局、高新區政務服務和社會事務中心、萬盛經開區人力社保局：

為保障我市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人的門診特殊疾病醫療費用待遇，加強和規范門診特殊疾病管理，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）等文件規定，制定《重慶市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》，現印發你們，請認真遵照執行。

重慶市醫療保障局

2025年3月25日

重慶市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法

第一章　總則

第一條　為保障我市城鎮職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）和城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱“居民醫保”）參保人門診特殊疾病醫療費用待遇，加強和規范門診特殊疾病管理，根據《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號）等文件規定，制定本辦法。

第二條　本辦法所稱門診特殊疾病，是指需要長期在門診治療、納入我市基本醫療保險基金支付范圍的疾病病種。門診特殊疾病病種實行動態管理，在確保醫保基金收支平衡、風險總體可控的前提下，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病發生的門診費用納入保障范圍，不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。

第三條 門診特殊疾病實行分類管理，按照定病種、定診療項目、定藥品類別的原則，建立《重慶市基本醫療保險門診特殊疾病保障指南》（另行公布，以下簡稱“《保障指南》”），包含病種的診斷標準、醫保報銷范圍等內容，并依據各病種臨床指南及診療規范適時調整發布。我市職工醫保和居民醫保參保人（以下簡稱“參保人”），患門診特殊疾病病種范圍內的疾病，可自愿申請辦理門診特殊疾病，經診斷符合《保障指南》診斷標準的按規定享受相關待遇。

第四條 市醫療保障行政部門負責制定和調整門診特殊疾病政策，并指導監督實施。

市醫保經辦機構負責制定我市基本醫療保險門診特殊疾病經辦規程，并指導區縣醫保經辦機構開展經辦工作。

區縣醫療保障行政部門負責本區縣門診特殊疾病政策實施和監督管理工作。

區縣醫保經辦機構按照協議管理原則，負責醫保定點醫藥機構門診特殊疾病的費用審核、費用結算等工作。

第二章　病種管理

第五條　我市職工醫保和居民醫保采用統一的門診特殊疾病病種、診斷標準、醫保報銷范圍。

第六條　我市門診特殊疾病分為一類病種和二類病種（見附件）。

隨單位參保和以個人身份參加職工醫保二檔人員可申請辦理一類病種和二類病種；以個人身份參加職工醫保一檔人員限申請辦理慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤、血友病四種門診特殊疾病病種。

居民醫保參保人員可申請辦理一類病種和二類病種。

第三章　診斷管理

第七條 各級醫保經辦機構根據醫療機構執業范圍、醫療服務能力、門診特殊疾病診斷所需設施設備及信息系統建設是否符合規定等條件，確定醫療機構相應門診特殊疾病診斷資格并進行公示。醫保經辦機構應加強門診特殊疾病診斷醫療機構管理，將門診特殊疾病診斷服務納入定點協議管理。

第八條 按照自愿申請、全市通辦原則，參保人可向醫保經辦機構或醫保經辦機構指定的醫療機構提出辦理申請。

申請人攜帶身份證明及病史資料到門診特殊疾病診斷醫療機構進行診斷，委托他人辦理的，被委托人需攜帶申請人和被委托人身份證明。診斷醫療機構按照門診特殊疾病診斷標準為申請人進行診斷并出具診斷結論，將符合申請病種診斷標準的參保人病種信息錄入醫保信息系統，即時開通門診特殊疾病待遇資格，并按規定將有關診斷資料存檔。對不能滿足診斷標準的申請人，由診斷醫療機構予以書面告知并退還相關資料。診斷醫療機構提供的門診特殊疾病診斷服務可按門診診查收費。

申請人經治療后病情穩定但仍需長期治療的，現場檢查達不到診斷標準時，需按診斷醫師要求提供既往檢驗檢查資料及用藥治療的相關資料。

第九條 參保人對診斷結論有異議的，應在收到診斷結論之日起60日內，向與診斷醫療機構簽訂協議的醫保經辦機構提出復核申請。受理復核申請的醫保經辦機構應組織其他門診特殊疾病診斷醫療機構進行復核，復核結論為最終診斷結論。

第十條 醫保經辦機構應不定期核查診斷醫療機構的診斷資料，診斷資料不合格的，取消該參保人門診特殊疾病待遇資格；造成基金損失的，向診斷醫療機構追回。如出現弄虛作假、降低診斷標準等行為，按照有關規定嚴肅處理，并取消其門診特殊疾病診斷服務資格。

第十一條 因死亡等原因終止參保及經治療后達到門診特殊疾病退出標準（保障指南中另行明確）的人員，同步終止其門診特殊疾病待遇資格。對自愿終止門診特殊疾病待遇資格的參保人，由申請人或被委托人攜帶身份證明向醫保經辦機構提出終止待遇資格申請。醫保經辦機構自受理終止申請之日起，終止其待遇資格。終止后，參保人可重新申請診斷。

第十二條 參保人獲得相應門診特殊疾病待遇資格后，在職工醫保、居民醫保參保險種變化時，門診特殊疾病待遇資格無需重新辦理，按其享受待遇險種執行。

第四章　待遇保障

第十三條 符合我市基本醫療保險規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍且屬于《保障指南》范圍的醫療費用納入門診特殊疾病待遇保障范圍，獲得門診特殊疾病待遇資格后，一個自然年度內參保人發生的符合門診特殊疾病支付范圍的費用累計計算，超過就診醫療機構門診特殊疾病起付標準的費用按比例報銷，起付標準按以下方式計算：

職工醫保參保人員一類、二類門診特殊疾病起付標準與住院起付標準一致，年度內按就診醫療機構最高等級分別計付一次住院及門診特殊疾病起付標準。

居民醫保參保人員一類門診特殊疾病起付標準與住院起付標準一致，年度內按就診醫療機構最高等級分別計付一次住院及門診特殊疾病起付標準。二類門診特殊疾病在各級醫療機構均不計門診起付標準，住院按住院規定計付起付標準。

第十四條 隨單位參保和以個人身份參加職工醫保二檔人員，慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤年度累計統籌基金支付在3.7萬元及以下的，在各級醫療機構統籌報銷比例為90%，年度累計統籌基金支付在3.7萬元以上至4.7萬元之間的統籌報銷比例為100%；其余一類、二類門診特殊疾病在各級醫療機構統籌報銷比例為80%。

以個人身份參加職工醫保一檔人員，慢性腎衰竭血液凈化治療、器官移植術后抗排異治療、惡性腫瘤、血友病與隨單位參保人報銷比例相同。

年度累計基金支出在4.7萬元以上的，由大額基金按100%比例報銷。

居民醫保參保人員一類、二類門診特殊疾病均按就醫醫療機構住院報銷比例結算。

第十五條 隨單位參保和以個人身份參加職工醫保一、二檔人員門診特殊疾病醫保基金年度支付金額與住院合并計算。

居民醫保參保人員一類門診特殊疾病醫保基金年度支付金額與住院合并計算；取得一類門診特殊疾病資格的兒童在普通居民基礎上增加年度統籌基金支付限額，兒童一檔增加2萬元/年，二檔增加3萬元/年；取得一類門診特殊疾病資格的大學生年度統籌基金支付限額一檔10萬元/年，二檔12萬元/年。二類門診特殊疾病實行限額報銷方式，普通居民年度支付限額為1000元/年；大學生年度支付限額為2400元/年；同時患兩種或兩種以上二類門診特殊疾病的，每增加一個病種，年度支付限額增加200元。

第十六條 以下門診特殊疾病病種在政策范圍內實行年度限額結算，一個自然年度內，超過年度限額的部分，醫保基金不予支付。

一類病種（含職工醫保和居民醫保）：阿爾茨海默病（6000元/年）、普拉德-威利綜合征（24000元/年）、原發性生長激素缺乏癥（24000元/年）。

二類病種（限職工醫保）：強直性脊柱炎（6000元/年）、原發性腎病綜合征（9000元/年）、肝豆狀核變性（9000元/年）、重度骨質疏松（3600元/年）、系統性硬化癥（6000元/年）、原發性干燥綜合征（6000元/年）、重癥肌無力（6000元/年）、良性前列腺增生癥（1000元/年）、原發性青光眼（1800元/年）、焦慮癥（4800元/年）、強迫癥（6000元/年）。

一個自然年度內，參保人門診特殊疾病醫保基金支付費用與醫保基金支付的其他費用合并計算，合并后的支付金額不得超過醫療保險規定的基金最高支付限額。

第十七條 門診特殊疾病單病種結算不受藥品目錄限制、不計算起付標準；門診單病種限額標準內的實際報銷額計入其職工醫保或居民醫保年度基金支付限額。職工醫保限額標準內報銷的醫療費用分別由統籌基金和大額基金支付。居民醫保限額標準內報銷的醫療費用由居民醫保基金支付；限額標準內未報銷費用計為自付費用，按規定享受居民大病醫保待遇。

高苯丙氨酸血癥（苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥）限額結算標準為1.4萬元/年，報銷比例為70%。

慢性乙型肝炎病毒感染職工醫保實行單病種限額結算，限額結算標準為6000元/年，按就醫醫療機構住院報銷比例結算；居民醫保按二類門診特殊疾病待遇標準保障。

耐藥結核病患者發生的臨床路徑范圍內住院和門診治療醫藥費用，患者自付10%，醫保基金按照90%的比例予以報銷，單病種年報銷限額5萬元/人；超過單病種限額部分費用按一類門診特殊疾病（職工醫保80%）和住院政策予以報銷。

惡性腫瘤中的非小細胞肺癌、慢性髓性白血病、胃腸間質瘤經本人或被委托人向醫保經辦機構申請，其在門診治療發生的醫療費用可實行門診單病種結算或常規項目結算；選定一種結算方式且發生門診特殊疾病費用后一個自然年度內不得變更。其中：

非小細胞肺癌職工醫保和居民醫保單病種限額結算標準為4萬元/年，報銷比例按就醫醫療機構住院報銷比例結算；

慢性髓性白血病、胃腸間質瘤職工醫保和居民醫保單病種限額結算標準為6萬元/年，報銷比例按就醫醫療機構住院報銷比例結算。

第十八條 門診特殊疾病就診時發生的按定額報銷的門診診察費、一般診療費不計入門診特殊疾病支付限額；發生的按比例報銷的門診診查費納入門診特殊疾病報銷范圍。

第十九條　下列情形產生的醫療費用，不按門診特殊疾病待遇政策支付：

（一）未獲得門診特殊疾病病種資格產生的醫療費用；

（二）超出《保障指南》支付范圍的醫療費用；

（三）其他不屬于基本醫療保險支付范圍的醫療費用。

第五章 就醫管理

第二十條 各級醫保經辦機構根據定點醫療機構執業范圍、醫療服務能力、門診特殊疾病診療所需設施設備及信息系統建設是否符合規定等條件，確定其門診特殊疾病治療資格。門診特殊疾病治療機構在其執業范圍內可為參保人提供醫療服務。醫保信息系統全面詳實記錄參保人門診特殊疾病就診定點醫療機構、診查治療和用藥明細等信息，定點醫療機構可查詢參保人就診記錄。參保人因門診特殊疾病到定點醫療機構就診后，可在就醫的定點醫療機構取藥，也可按規定到基本醫保門診特殊疾病定點零售藥店購藥。參保人因門診特殊疾病開具國家談判藥品，可按規定到國家談判藥品定點零售藥店購藥，藥店購藥按開具處方的定點醫療機構等級結算。

第二十一條 定點醫療機構應嚴格按照相關疾病診療指南規范用藥，具備條件的醫師可按規定對符合條件的門診特殊疾病患者開具長期處方，長期處方的處方量一般在4周以內；根據慢性病特點，病情穩定的患者可適當延長，最長不超過12周。

第二十二條　醫師應堅持中醫辨證施治原則，根據患者病情、體質等因素，合理選用中成藥及中藥飲片，避免不必要的重復用藥或不合理用藥，原則上同一類的中成藥只能開具1種；確因病情需要，應遵循藥理作用相同或相似的同類藥品不疊加使用原則，由醫師詳細記錄并說明理由。定點醫療機構應開展處方點評，對不合理用藥及時采取干預措施，保障患者用藥安全、有效、經濟。醫師應當嚴格按照藥事管理和醫療技術操作規范等有關規定，規范診療和用藥行為，切實做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第二十三條　門診特殊疾病待遇資格在醫保信息系統中予以詳細記錄，參保人在定點醫療機構就醫時，應當提供本人醫保電子憑證或社會保障卡等身份證明。

第二十四條　鼓勵具備條件的定點醫療機構探索開展門診患者互聯網診療服務，提升服務效率。

第二十五條 取得我市門診特殊疾病資格，在跨省異地進行門診特殊疾病治療的參保人，需進行門診特殊疾病異地就醫備案，并在備案地選擇1—2家定點醫療機構作為治療機構，其發生的門診特殊疾病醫療費用，按本辦法享受門診特殊疾病基本醫療保險待遇。

第六章 費用結算管理

第二十六條　門診特殊疾病醫療費用中由醫保基金負擔的部分，由醫保經辦機構與醫療機構按規定即時結算。門診特殊疾病醫保基金支付費用納入定點醫療機構總額控制范圍。

第二十七條　已納入異地聯網結算的門診特殊疾病病種，按照異地聯網結算相關規定進行聯網結算。未納入異地聯網結算的病種，由個人全額墊付，持以下材料到醫保經辦機構或其指定的醫保服務站、社區衛生中心（鎮衛生院）等機構按本辦法待遇保障規定進行手工報銷：

（一）醫保電子憑證或有效身份證件或社保卡；

（二）醫藥機構收費票據；

（三）門診費用清單；

（四）病歷資料（含處方底方或急診診斷證明）；

（五）銀行賬戶信息。

第七章　門（急）診危重病

第二十八條 參保人因患危重疾病在門（急）診實施搶救（醫療費用中包含各類大、中、小搶救項目并有相應搶救記錄）所發生的費用，經搶救后未入院者參照住院報銷；經搶救后入院者，其門（急）診搶救費用與本次住院費用合并計算；門（急）診危重疾病的搶救費用從實施搶救時開始計算，時間最長不超過3日。

第二十九條 門（急）診危重病的確認應以臨床實施搶救治療為原則，門（急）診值班醫師應做好病歷記錄，經搶救后入院者，相關材料應留存在住院病歷中；經搶救后未入院者，醫療機構應將相關材料單獨留存備查。

第三十條 大學生意外傷害門診。大學生發生無第三方責任的骨折、關節脫位、呼吸道異物意外傷害情形，其門診醫療費用醫保基金按80%報銷，封頂線為每人每年1000元。

第八章　附則

第三十一條　各區縣在市級統籌前，已辦理完門診特殊疾病資格認定手續，但不屬于本辦法規定的門診特殊疾病病種的人員，按照鎖人頭、鎖病種、鎖標準的原則，繼續按原門診特殊疾病待遇政策執行。

第三十二條　本辦法從2025年6月1日起施行，以往規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

第三十三條　本辦法由重慶市醫療保障局負責解釋。

附件：重慶市基本醫療保險門診特殊疾病病種（2025版）

附件

重慶市基本醫療保險門診特殊疾病病種

（2025版）

一類病種

1．慢性腎衰竭血液凈化治療；

2．器官（包括組織、細胞）移植術后抗排異治療；

3．惡性腫瘤；

4．血友病；

5．再生障礙性貧血；

6．地中海貧血（中、重型）；

7．擴張型心肌病；

8．克山病；

9．阿爾茨海默病；

10．艾滋病機會性感染；

11．耐藥結核病；

12．高苯丙氨酸血癥（苯丙酮尿癥、四氫生物蝶呤缺乏癥）；

13．普拉德-威利綜合征；

14．原發性生長激素缺乏癥。

二類病種

1．強直性脊柱炎；

2．原發性腎病綜合征；

3．肝豆狀核變性；

4．重度骨質疏松；

5．高血壓；

6．糖尿病；

7．甲亢；

8．冠心病；

9．風濕性心瓣膜病；

10．肝硬化；

11．腦卒中后遺癥（腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥、血管性癡呆）；

12．帕金森病；

13．肌萎縮側索硬化癥；

14．支氣管哮喘；

15．慢性阻塞性肺疾病；

16．慢性肺源性心臟病；

17．結核病；

18．慢性乙型肝炎病毒感染；

19．丙型肝炎；

20．真性紅細胞增多癥；

21．原發性血小板增多癥；

22．原發性骨髓纖維化癥；

23．系統性紅斑狼瘡；

24．系統性硬化癥；

25．原發性干燥綜合征；

26．重癥肌無力；

27．慢性腎臟病；

28．類風濕性關節炎、幼年特發性關節炎；

29．良性前列腺增生癥；

30．原發性青光眼；

31．精神分裂癥；

32．心境障礙；

33．偏執性精神障礙；

34．分裂情感性障礙；

35．癲癇所致精神障礙；

36．精神發育遲滯伴發精神障礙；

37．焦慮癥；

38．強迫癥；

39．抑郁癥。