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浙江省人民醫(yī)院邊平達(dá)主任在醫(yī)學(xué)界發(fā)表的第103篇文章。

撰文｜邊平達(dá)

近日門診來了一位33歲小李（化名），她一進診室就說自己產(chǎn)后腰痛逐漸加重，只要抱一會兒寶寶或者坐的時間稍長，就感到腰痛難忍，需要平臥休息，問這是否因為剖腹產(chǎn)時腰部“打麻藥”引起的？

小李的發(fā)病經(jīng)過

小李平時身體健康，沒有慢性腎病等病史，其母親和姐姐否認(rèn)有圍產(chǎn)期腰背疼痛史。

1年多前，小李接受雙能X線法（DXA）骨密度測量，其中腰椎1-4、股骨頸、全髖骨密度的Z值分別為-0.8、-1.4、-1.8，開始服用碳酸鈣D3片（每片含鈣600毫克，每日1次）。

1年前小李自然懷孕。在妊娠的早期和中期，小李無明顯不適，但到妊娠晚期（即孕28周后）開始出現(xiàn)背部酸痛不適，加服碳酸鈣D3片（每日2次）后癥狀緩解。

2月前小李因為骨盆疼痛（恥骨聯(lián)合分離6.8毫米），經(jīng)醫(yī)生評估后選擇在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)（寶寶體重3250克）。小李產(chǎn)后奶水充足，但感到腰部疼痛逐漸加重，故來就診。

原來是PLO在作祟

復(fù)查DXA骨密度檢查示小李的骨密度在1年內(nèi)明顯下降，其中腰椎1-4、股骨頸、全髖這三個部位的骨密度分別下降9.2%、5.5%、4.9%，骨密度的Z值分別下降到-1.9、-2.2、-2.5（見圖1）。

圖1 小李近期的DXA骨密度報告

測血清骨代謝標(biāo)志物示骨質(zhì)丟失快、維生素D不足（見圖2），另外測血鈣偏高（2.55mmol/L，參考值2.11~2.52mmol/L），故診斷為妊娠哺乳相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥（PLO）。

圖2小李近期的血清骨代謝標(biāo)志物報告

PLO發(fā)生機理

PLO是指在妊娠晚期到產(chǎn)后18個月（特別是在哺乳前6個月內(nèi)）出現(xiàn)的一種嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，其發(fā)病率約為4～8/100萬[1]。

PLO主要表現(xiàn)為逐漸加重的腰背部疼痛，伴日常活動受限，并容易誘發(fā)骨折。骨折好發(fā)于下位胸椎和上位腰椎。有學(xué)者匯總了21例PLO患者，發(fā)現(xiàn)平均椎體骨折個數(shù)為4.6個，最多為7個。由于劇烈疼痛、多發(fā)椎體骨折，不僅會嚴(yán)重影響母親生活質(zhì)量，而且會遺留慢性腰痛，有較高的致殘率[2]。

女性在妊娠哺乳期間之所以出現(xiàn)PLO，除了與孕前低骨量、鈣攝入不足、維生素D缺乏、缺少鍛煉、遺傳等因素有關(guān)外，主要是因為女性在妊娠哺乳期間的鈣需求明顯增加，骨鈣動員加速引起的[3]。

女性在哺乳階段時，每天約可丟失300毫克鈣，如哺乳3個月即可丟失25～30克鈣，占人體總鈣量的3%。女性在妊娠哺乳期間丟失的鈣，約10%來源于椎體，因而PLO患者椎體骨密度降低更加明顯，也更容易出現(xiàn)酸痛不適和骨折[3]。

盡早停止母乳喂養(yǎng)

由于單純增加補鈣不能有效抑制哺乳女性的骨質(zhì)丟失，加上目前缺乏用于妊娠哺乳期間的抗骨質(zhì)疏松藥物，故對診斷為PLO的哺乳期女性，應(yīng)盡早停止母乳喂養(yǎng)，否則隨著骨質(zhì)的持續(xù)丟失，容易在跌倒等情況下出現(xiàn)骨折[4]。

小李考慮到母乳喂養(yǎng)時間太短，對孩子的健康不利，決定在哺乳滿3個月再停止，故囑小李近期注意臥床休息，避免負(fù)重和跌倒，并積極補充鈣和維生素D。另外，小李應(yīng)注意做好避孕措施，有資料表明，約三分之一PLO女性在再次妊娠后會發(fā)生骨折[4]。

PLO患者在停止母乳喂養(yǎng)后，由于鈣需求下降，骨鈣動員減少，骨質(zhì)丟失減慢，骨密度可以部分恢復(fù)。總的來說，如能及早發(fā)現(xiàn)、及時處理，PLO患者預(yù)后良好！

小知識：何謂是T值和Z值

在DXA骨密度測量的報告中，一般使用T值或Z值來判斷骨密度水平，其中T值是受測者骨密度與同種族同性別正常青年人群峰值骨密度比較的結(jié)果，而Z值是受測者骨密度與同種族同性別同齡人群比較的結(jié)果。對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上的男性，選擇T值來診斷，如T值≤-2.5即可診斷為骨質(zhì)疏松；而對于絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，選擇Z值來診斷，如Z值≤-2.0則診斷為“低骨量”或“低于同年齡段預(yù)期范圍”[5]。

參考資料：

[1]邊平達(dá).聽醫(yī)生說骨質(zhì)疏松［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2023.

[2]付紅波，裴育，楊國慶，等.妊娠哺乳相關(guān)骨質(zhì)疏松癥5例并文獻復(fù)習(xí)［J］.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2019，12（2）：145-150.

[3]Gehlen M，Lazarescu AD，Hinz C，et al.Long-term outcome of patients with pregnacy and lactation-associated osteoporosis(PLO)with a particular focus on quality of life［J］.Clin Rheumatol，2019，38(12):3575-3583.

[4]Yang B，ong L，Hao D.Challenges in managemengt of pregnancy and lactation-associated osteoporosis:literature review and retrospective stugy[J].Curr Stem Cell Res Ther，2021，16(6):688-694.

[5]中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2022年）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2022，15（6）：573-611.

本文來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

責(zé)任編輯：葉子

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