前言

膽囊癌作為一種惡性程度較高的消化系統腫瘤，其術后復發及轉移情況一直是臨床關注的重點。本文通過分享一例膽囊癌術后的綜合診斷病例，探討了在術后復查過程中，如何利用 PET/CT 等影像學檢查手段對腫瘤復發、轉移以及治療效果進行全面評估。病例中患者在經歷手術及放療后，檢查發現腹膜后淋巴結殘留代謝活性及肝臟非特異性糖代謝增高灶等現象，這些發現對于后續治療方案的優化調整及患者的長期隨訪管理具有重要意義，同時也體現了多學科綜合診斷在膽囊癌診療中的重要價值，為臨床實踐提供了參考依據。

患者基本信息

• 患者：張某，男，67歲

• 主訴：體檢發現膽囊占位1周入院

• 既往史：無殊

• 家族史：無殊

• 體格檢查：無殊

既往檢查及初步診斷

• 患者一周前體檢B超發現：肝門部低回聲結節，淋巴結考慮，膽囊底部及膽囊壁稍毛糙，我院完善胸部CT后無特殊；

• 2021-09-07全腹部增強CT發現膽囊底部不均增厚，考慮膽囊癌可能；伴肝門部、門-腔間隙及腹膜后多發淋巴結轉移。2021-09-10肝臟增強MRI結果顯示膽囊底部癌伴肝轉移、腹腔多發淋巴結（肝門部、門-腔間隙及腹膜后）轉移考慮。結合血液學檢查：AFP：22ng/ml↑，CA199：20.0U/ml，予以初步診斷為膽囊癌（cT2aN2M0,IVB期）。

2021-09-07全腹部增強CT

2021-09-10肝臟增強MRI

手術情況及病理情況

• 入院后于2021-9-15行膽囊癌根治術，術中發現，膽囊明顯腫大，內觸及腫塊約2.0cm，術中冰凍提示低分化癌。肝門部探及數枚腫大淋巴結，予以清掃。肝臟IV段表面觸及腫塊約1cm，方葉切除肝臟，術中冰凍提示低分化癌。余腹腔未見明顯占位性病變。術后病理分期：pT2aN2M1,IVB期。

后續治療及效果跟蹤

• 術后于2021-10-15至2022-1-15行GP+PD-1治療4周期，后續因不良反應不耐受停藥，規律復查。

• 接著在2022年2月出現明顯頭暈伴乏力，伴惡心嘔吐，伴餐后血糖升高，范圍在17-18mmol/l，考慮糖尿病，可能與免疫治療相關，遂停用全身治療，后續藥物控制，情況尚可。

• 5月份因頭暈伴乏力加重，我院內分泌科住院，查ACTH，TSH，FT3/FT4,皮質醇明顯降低，考慮免疫治療相關性垂體功能炎，垂體危象，于我院內分泌科就診予優甲樂，氫化可的松補充后緩解，后續長期內分泌科隨診。

• 直至2023年2月復查時完善淺表淋巴結彩超發現，左側頸部轉移性淋巴結，考慮疾病進展，外院PET-CT考慮左頸部轉移性淋巴結，余未發現轉移病灶，腫瘤標志物無特殊。

• 病理檢查更新后，提示G2-01(灰白結節):c-erbB-2(GI)(2+，建議分子檢測進一步明確)，c-MET(25%腫瘤細胞膜弱-中等陽)；HER-2基因擴增陽性。

• 據此，2023-3-27調整治療計劃為左鎖骨上及中下頸轉移淋巴結PGTV 57.5Gy/25F、PTV 50Gy/25F。2023年3月至7月行GP方案化療6周期后規律復查，顯示部分緩解。

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• 2024年7月出現腰背部疼痛，外院復查腹部CT提示后腹膜淋巴結腫大，考慮轉移。7月8日行在我院復查PET-CT提示，手術區域及左鎖骨上和中下頸部未見腫瘤復發，但腹膜后部分淋巴結仍有殘留代謝活性，肝臟有非特異性糖代謝增高灶。于7月16日開始予后腹膜淋巴結引流區SBRT 40Gy/5F治療；2024-7至2024-12予維迪西妥單抗治療，期間腰背部疼痛好轉明顯，出現外周神經毒性后停藥。

末024-10-28 全腹部增強CT

2025-01-10 全腹部增強CT

末次2025-01-20 全腹部增強CT

病例總結

病例點評

該病例的診療過程稍顯波折，由于初始影像學評估提示病灶局限于膽囊底并伴區域性多發淋巴結轉移，因此臨床評定為可手術切除。在術中發現肝臟存在孤立性轉移灶，因此術后p分期將患者重新評定為M1。然而，盡管已出現轉移，但患者的治療情況整體良好，目前存活時間已達3.5年。

在當前治療環境下，本病例可先進行新輔助治療，方案可選擇TOPAZ-1研究中使用的吉西他濱+順鉑聯合PD-L1抑制劑，或國內常用的GEMOX（吉西他濱+奧沙利鉑）聯合PD-1抑制劑，還可加用抗血管生成藥物如侖伐替尼或安羅替尼等。此外，常規進行基因檢測也是十分必要的，以篩選出FGFR2融合、NTRK融合、HER2突變等可使用的靶點，為后續治療提供更多選擇。例如，本例患者為HER2 3+，因此從抗HER2 ADC維迪西妥單抗的治療中顯著獲益。

另一方面，在該病例后續治療方案選擇上，可參考胰腺癌的處理策略，嘗試白蛋白結合型紫杉醇、伊立替康等未使用的化療藥物，或其他HER2靶向治療策略，如吡咯替尼、德曲妥珠單抗、曲妥珠單抗聯合帕妥珠單抗等。此外，在該病例治療過程中，始終兼顧患者的生活質量和治療的耐受性，每次化療維持時間不會過長，淋巴結控制后即考慮停止治療，進入觀察等待期。同時，多學科團隊協作在該病例的治療中發揮了重要作用，外科醫生、放療科醫生、腫瘤內科醫生等共同參與患者的治療決策，從不同專業角度出發，為患者制定全面、系統的治療方案，確保了治療的連貫性和科學性。

總之，該病例的治療過程規范且具有創新性，充分考慮了患者的個體情況，為膽囊癌的臨床治療提供了有益的參考和借鑒。

專家簡介

陳佳琦 教授

• 浙江大學醫學院附屬第二醫院腫瘤內科 副主任醫師

• 中國抗癌協會整合腫瘤學分會青年委員

• 中國醫藥教育協會疑難腫瘤專委會委員

• 浙江省醫師學會腫瘤MDT委員會青委會副主任委員

• 浙江省醫學會腫瘤化療與生物治療學分會委員

• 浙江省抗癌協會大腸癌青年委員會委員

• 浙江省醫師協會腫瘤精準治療專委會委員

• 浙江省無嘔管理專家組組員

• 浙江省醫學會肝病學分會青年委員

• 浙江省醫師協會臨床合理用藥專業委員會青年委員

• 浙江省藥學會抗腫瘤藥物專委會委員

• 浙江省醫學會精準醫學分會青年委員

• 浙江省轉化醫學學會細胞免疫治療分會委員

• 以通訊作者，第一作者或共同作者在：Nucleic Acids Res，Clinical And Experimental Medicine, Drugs of Today，BMC Medcine，Cells等雜志發表SCI文章10余篇；參與國家自然科學重大研究計劃, 蛋白質合成化學新技術及泛素化修飾合成、編輯與功能研究；國家重點研發計劃：惡性腫瘤早診早治大數據的系統整合、績效評價與臨床路徑研究以及浙江省自然基金、CSCO基金等項目

撰寫：陳佳琦教授團隊

排版：Aurora

執行：Squid

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