61歲女性，姓黃。

我們稱之為黃女士吧。

黃女士身體不錯，除了高血壓，沒別的毛病。高血壓也是堅持吃降壓藥的，一直測量的血壓都是達標的，醫生還表揚黃女士了，開玩笑地說，聽話的病人最長命。

可是好景不長，6年前的某一天，黃女士開始出現胸口不舒服，突然之間就覺得胸痛難受，這難道是冠心病了嗎？難道是心肌梗死了嗎？黃女士很注重養生，一感覺到自己身體不舒服，立馬去了醫院。

做了很多檢查，還做了心電圖，發現一個新的問題：房顫。

黃女士有房顫（心房顫動）。

什么叫做房顫？黃女士自己也迷糊了，問醫生。

要解釋房顫，首先要認識心臟。醫生說，心臟一共有4個腔，分別是左心房、左心室、右心房、右心室，就好像一套房子里面有四個房間一樣。房顫，指的是心房顫動，正常的心臟跳動是非常強力規律的，當心臟節律紊亂（心律失常）時，心房會出現毫無順序的、快速的顫動，這樣的心房無序的顫動會導致心臟失去有效的收縮和舒張，也就不能正常泵血了，心臟的使命就是泵血啊，泵血給全身器官使用，一旦心臟泵血受到障礙，那么所有器官都會缺血，頭部缺血會導致頭暈甚至暈厥，心臟本身的血管也會缺血，那么會表現為心絞痛。

那我會不會突然死掉？黃女士緊張地問。

單純心臟缺血，還不至于猝死。醫生說了一句，這讓黃阿姨稍感欣慰。

但醫生話鋒一轉，繼續說，由于心房顫動的時候，心臟失去了原來的節律，變得毫無章法，這時候心房里面的血流會有旋渦，也就非常容易形成血栓了，這個血栓平時可能附著在心房里面，一旦血栓足夠大，就可能脫落，順著血流的放心跑出去，一旦跑到大腦里面，一卡住，就是腦栓塞了，大腦血管就會缺血缺氧，這個會可能引起癱瘓、失語，甚至是猝死。

這小段話，聽得黃女士臉色蒼白。

房顫的病人，要想避免猝死，避免腦栓塞，一定一定要吃抗凝藥，目的就是為了預防心房內血栓形成，才不會發生后續的栓塞時間。醫生解釋說。

我吃，我吃。黃女士一聽說到有藥可以預防，似乎抓住了救命稻草一樣。

這個抗凝藥，就是華法林，華法林能夠阻止血栓形成，能預防腦栓塞。但是吃華法林比較麻煩，最初的時候需要頻繁抽血化驗凝血指標，看看吃的劑量夠不夠大了，如果不夠還得加量，如果量大了得減量，量大了就是抗凝過頭了，會導致出血的，量小了抗凝不足，那就沒有達到預防栓塞的效果，有點麻煩的。醫生繼續解釋。

我不怕麻煩，只要能不猝死，我都能做到。黃女士趕緊說。

就這樣，黃女士開啟了長期吃華法林的路途。

這幾年來，黃女士的房顫還算風平浪靜，沒有發生任何栓塞事件。由于還同時吃了倍他樂克片，心率也不是很快了，心絞痛的癥狀也幾乎沒有了。

你是幸運的，我一朋友房顫，不到2年就腦栓塞了，現在躺床上跟植物人一樣。黃女士的一個老同事說。

那小命要緊啊，醫生開的藥我一天不落都乖乖吃了。黃女士說。

日子一天一天過去了。

6年后的今年，意外降臨了。

這年春天，黃女士在公園跑步的時候不慎跌倒，倒地的時候痛得哇哇大叫，家里人送到醫院一檢查，糟了，骨頭斷了！

這是急診科醫生初步判斷。黃女士左腳動不了，而且有點畸形，并且整只腳看起來比右腳明顯縮短了。有經驗的醫生一眼就看出這是骨折的表現了。

不管黃女士嗷嗷叫，醫生立馬送過去拍攝了左髖關節的X光，證實了是左側股骨頸骨折了。

趕緊叫了骨外科會診。

骨科來看了，先給做了皮牽引，目的是初步恢復骨頭的連續性，減輕疼痛和損傷，萬一骨折斷端切到周圍的大血管，造成大出血，那就麻煩了。還給用了些止痛藥。

止痛藥也不給力啊，黃女士還是嗷嗷叫。

收入院吧，必須手術解決。骨科醫生跟家里人說。手術可以打釘子固定，也可以置換髖關節，直接把斷掉的股骨頭去掉，換個新的，以后也能走路，如果不手術，患者會痛死，而且以后也很難下地走路的。

這才60歲出頭啊，必須得手術啊。急診科醫生幫腔。

家里人也沒有過分猶豫，手術！

黃女士有高血壓、房顫病史，又長期吃華法林，這給手術帶來一點難度。因為手術肯定會有損傷，會導致出血。現在患者吃著華法林呢，會不會導致出血不止啊，萬一手術后一直流血那就糟糕透頂了。

骨科醫生不敢托大，收入院后立即請了心內科醫生過來會診，看看這個華法林的劑量要怎么調整，能不能停藥。

入院后查了凝血指標及其他所有相關檢查，心內科醫生建議把華法林停了，換用肝素，然后術前一天停掉肝素，接著手術，這樣就能最大程度減少出血并發癥，又能有效抗凝。嗯，有點麻煩，不能顧此失彼。

入院第5天，在麻醉下做了手術。

醫生說可以做內固定，就是直接用釘子把斷掉的骨頭接回來，也可以整個髖關節都換掉，各有利弊，要黃女士自己選擇。就好像車胎扎了釘子爆胎一樣，可以修補回來，也可以換個新的胎。

最終黃女士選擇了換個全新的胎，哦不是，是髖關節置換。

術前心臟彩超發現黃女士的心房是稍微增大的，這么多年的房顫了，心房增大一點不奇怪。但總體的心功能還是不錯的，耐受手術沒問題。另外，下肢血管的彩超沒發現有血栓形成。

手術一般是比較安全的，但任何手術都會有風險。尤其是骨頭斷了的手術，骨頭里面有脂肪，斷端還特別容易形成血栓，如果這些脂肪或者血栓入血了，就可能順著血流防線跑到肺動脈，導致肺栓塞，那也會是要命的。術前醫生解釋說。

肺栓塞跟腦栓塞比，哪個嚴重？黃女士問醫生，這時候用了些止痛藥，她舒服多了。因為以前醫生說我有房顫，一定要吃華法林，否則會腦栓塞的，就是腦部血管被血栓堵住。會猝死的。

醫生笑了笑，說我們希望腦栓塞、肺栓塞都不要出現，兩個都不是好惹的。肺栓塞嚴重的也會死人的，輕微的可能你都沒有察覺。

那還是腦栓塞嚴重點，萬一死不掉，又癱瘓了，那就遭罪了。黃女士嘆了口氣說。肺栓塞倒還爽快，一擊斃命，死了就死了。

呸呸呸，別整天提這個死字，現在都準備手術了，都會好起來。黃女士丈夫一臉不悅，趕緊堵住黃女士的嘴巴。

外科醫生也是哭笑不得。

簽了字，同意手術，而是是髖關節置換。

手術一開始，黃女士的丈夫就呆不住了，在門口走廊走來走去，背影孤獨可憐。黃女士有個女兒的，但在國外讀書，沒能趕回來。這關鍵時刻能照顧她的，只有丈夫了。

手術室里頭熱火朝天。

手術一開始比較順利，外科醫生還插科打諢言語調侃幾個護士。但中途出現了點問題。

馬主任，病人血氧飽和度下降到了90%了。麻醉醫生輕聲說了句。

其實血氧飽和度已經下降有幾分鐘了，但經過麻醉醫生的調整后有所穩定，但后來血氧飽和度又掉了。這是有問題的。

肯定有問題。麻醉醫生檢查了所有儀器都沒問題，那么只有一個可能性，問題本身在患者。

外科醫生一聽到血氧飽和度下降，也有點心虛了。

還能維持嗎？他問麻醉醫生。

血氧飽和度下降，意味著患者缺氧。患者用了麻醉機在持續不斷打入氧氣的啊，怎么會缺氧呢。麻醉醫生停了患者雙肺，呼吸音對稱的，不像是氣胸或者肺不張。如果是一邊呼吸音弱，那就要警惕氣胸或者肺不張了。

一個可怕的念頭閃過大家的腦海：該不會那么倒霉，患者肺栓塞了吧？？

術前檢查過患者的下肢血管，靜脈都是好的，沒有血栓形成。外科醫生說。如果患者真的有肺栓塞，那么最可能的栓子來源，就是下肢深靜脈的血栓，但是現在明確那里沒有血栓啊，所以不用擔心這個。

只不過，誰也不知道，這個骨頭斷端這里會不會形成血栓，血栓又會不會跑入血，如果真的會，那就棘手了。

肺栓塞，意味著有血栓堵住了肺動脈的主干或者分支，血液就過不去了，血液一定要經過肺動脈才能到達肺泡跟氧氣匯合，才能攜帶氧氣回左心臟。如果真的是肺動脈這條道路堵住了，或者說堵住了一大半，那么患者就會嚴重缺氧。

普通人缺氧會表現出呼吸急促。而躺在麻醉手術臺上的病人，因為已經充分鎮痛鎮靜肌肉松弛了，她不會發生呼吸急促的表現，只會表現為監測到的血氧飽和度是下降的。

這是個危險信號！

麻醉醫生調整了機器參數，使勁渾身解數，努力把患者的血氧飽和度提高到了95%。才松了一口氣。

血壓還好嗎？外科醫生問。

血壓還好，站得住，沒用藥。麻醉醫生說。

交流很短，但已經能聞到空氣中彌漫著驚心動魄的氣息了。如果患者真的是肺栓塞，搞不好等下心臟就停了，那就真的是一鍋熟了。

還好，幾個外科醫生出了幾次大汗，總算把手術拿下來了。

成功換了左髖關節。

花費接近2個小時。

術中出血大概300ml。

患者這時候的血氧飽和度只有92%，血壓還行。

趕緊送ICU。外科醫生邊脫手套邊說。然后出去跟家屬溝通了。

家屬了解到術中的情況后，有點不能接受。沒有怪罪醫生的意思，就是覺得命苦。

我們不能明確是肺栓塞，但可能是。也可能是別的問題，現在手術結束了要送ICU進一步監護治療。

黃女士丈夫同意去ICU。

在他的認知里，去到ICU的病人都是九死一生了。所以當他說出同意去ICU的時候，他差點癱倒在椅子上。

ICU醫生接到病人后，立馬上了全套監護。查了動脈血氣，氧分壓僅有60mmHg（此時用著呼吸機），這不應該啊，用了這么高的氧濃度，氧分壓起碼得有200mmHg以上。ICU醫生也陷入了沉思。

患者到底怎么了？真的是肺栓塞么？要明確是不是，最好的辦法就是送去做個胸部CTA，到患者現在這個情況，顯然不適合大費周章轉運啊。

那就先做個心臟彩超吧，ICU自己有彩超，可以做。如果患者真的是肺栓塞，做心臟彩超的時候也能有所發現，比如看到肺動脈里面有血栓，或者測量到肺動脈的壓力會高很多。這很容易理解，肺動脈一旦被血栓堵住了，血流過不去，那么前面的壓力肯定會越來越高嘛，就好像堵車一樣。

迅速做了心臟彩超。

果然發現了問題啊！

患者雙心房還是增大的，這不重要，術前也是增大的，這是房顫引起的。關鍵是，患者右心房內可以看到一個大約3cm的東西，這是啥呢？術前的彩超是沒有的啊，該不會真的是血栓吧？再來看肺動脈，肺動脈里面沒有看到明顯血栓，但是測量到的肺動脈壓力也是高的出奇，估測肺動脈收縮壓達到50mmHg（正常＜25）。

正常血流情況是這樣的：靜脈血→右心房→右心室→肺動脈→毛細血管（肺泡）→肺靜脈→左心房→左心室→全身動脈→毛細血管網→靜脈血→右心房.....這樣周而復始。現在右心房看到有異物（可能是血栓），而且肺動脈壓力很高，那就說明肺動脈后面（可能是肺動脈的分支，彩超看不見）可能有血栓形成，血流過去不通暢，所以壓力才會變高。

ICU醫生認為，患者能明確診斷為肺栓塞了！

肺栓塞，是所有人的噩夢。

家屬聽到這個肺栓塞時，差點就是萬念俱灰了。ICU醫生安慰他，肺栓塞雖然兇險，但也不是所有的肺栓塞都會要命的。像患者這樣，雖然缺氧，但是血壓還是穩定的，不一定會致命，可以先治療看看。

拜托你們了，醫生，求求你們一定要救救她。家屬差點跪倒在地，60多歲的大男人，雙眼通紅，眼淚都急出來了。在面對死亡時，沒有幾個人是真的堅強的。即便看起來堅強，多數也是硬撐的。

我們會的。ICU醫生說，為了不惹麻煩，還是得跟家屬溝通好所有風險，讓他知道這個病可能會死人，但不一定會死人，得邊治療邊觀察。

ICU醫生自己關起門來討論，也把骨科醫生叫來了，怎么辦，現在看起來是肺栓塞無疑問了，要不要溶栓治療？

溶栓，大家聽到很多了，比如心肌梗死，是有血栓堵住了冠狀動脈導致心臟缺血了，如果不及時解除梗阻，心臟馬上就會壞死，這就需要迅速溶栓或者做支架開通血管。還有腦栓塞，血栓一旦堵住大腦血管，只要有條件，也是要考慮溶栓的，溶栓就是用一些能溶解血栓的藥物打入血管，希望借此融掉血栓，恢復血管通暢性。

如果溶得剛剛好，患者獲救。如果溶栓稍微過頭了，劑量偏大了，那就可能導致出血，如果是腦出血，那就玩完了。

所以溶栓的風險是非常大的。尤其是患者這樣的，剛做完手術，傷口都還在出血呢，如果此時此刻溶栓，說不定傷口會一直冒血，直至出掉所有血而死亡都可能。

患者血壓還是好的，穩定的，按照當前的共識，屬于非高危肺栓塞，可以暫時不溶栓的，僅僅抗凝就行了。主任拍板了。心內科醫生也是這個意見。

患者雖然有肺栓塞，但是栓塞可能不算最劇烈，起碼血壓還站得住，不是那種山崩地裂但狀態，所以寧可不溶栓了。僅僅抗凝就好了。溶栓跟抗凝是不一樣的，溶栓是藥物直接溶解掉已經形成的血栓，看起來效果最好，但是風險也最大。而抗凝，是用藥物預防新形成血栓，不讓血栓繼續擴大，讓機體自己溶解掉血栓，這是比較溫和的方法。

所以，我們選擇抗凝就好了。

是死是活，真的是聽天由命了。如果血栓不繼續加大，患者或許能僥幸存活。如果血栓繼續增大，嚴重影響了通氣與血壓，那就九死一生了。

所有人瞬間都沉默了。

還有一個問題，血栓從哪里來？管床醫生問。

有兩種可能性，一個是下肢深靜脈，一個是骨頭斷端。下肢深靜脈的可能性不大了，因為B超沒看到下肢深靜脈有血栓，但不代表沒有。最有可能是骨頭斷端。主任解釋。骨頭斷了，周圍的組織都凌亂了，血管也暴露了，非常容易形成血栓。

要不要放置腔靜脈濾器？管床醫生問。

本來呢，抗凝治療是為了預防血栓進一步加大。但光這樣還不夠，誰能知道患者骨折處還有沒有更大的血栓等著脫落呢，如果真的有再次脫落，那患者的肺栓塞勢必會加重，到時候就是雪上加霜，猝死可能性非常大。

那怎么辦？又不能打溶栓藥去溶掉它們，搞不好整出腦出血了，或者手術傷口止不住血那就糟糕了。畢竟溶栓藥不長眼睛，不知道哪里該溶哪里不該溶，溶栓藥就像個瘋子一樣會亂竄，遇到誰都咬一口的。

所以在下腔靜脈這里放個濾器，是個不錯的選擇。主任同意這個做法。于是請了介入科過來會診。

人體下半身的所有血液都會經過下腔靜脈而匯流入右心房右心室，換句話說，不管是下肢靜脈血栓，還是股骨頸斷端處的血栓，都屬于上游，我們如果在它們的下游（下腔靜脈）放置一個濾器，就像雨傘一樣的濾器，萬一還有更大的血栓脫落，濾器就能中途網住它，不讓它進入心臟和肺動脈，就不會加劇肺栓塞了。

這真的是絕妙的方法。

一邊抗凝，一邊放置下腔靜脈的濾器，就能有雙重保險。

抗凝除了能應付肺栓塞，還能應付房顫這邊，可不要忘了黃女士是有房顫的，如果不抗凝，也是可能形成心房栓子然后可能腦栓塞的，還好，前后2次心臟彩超都沒有方向左心房有血栓，腦栓塞的風險比較低。

家屬沒有任何思考，同意了介入科醫生的建議，放濾器。

患者情況稍微穩定了。

經過慎重評估，先轉到CT室，完善了胸部CTA檢查，造影劑一打，肺動脈里面的栓子就顯影了，充盈缺損影非常明顯，苦命的黃女士，再次被CT這個金標準證實：就是一個肺栓塞。幸運的是不是肺動脈干堵住，而是分支堵塞。

CT完了后，直接去到介入科。

介入科醫生手腳麻利地為黃女士置入了下腔靜脈濾器。這個濾器是放在血管里面的。它就像個攔路虎，下面的血栓休想過它這關，所以能確保血栓不會再次堵塞肺動脈。

回到ICU。

經過緊張處理后，黃女士的血氧飽和度終于緩緩到了100%。

一直監測血壓都是穩定的。

黃女士后來順利蘇醒了，剛開始還是有些胸悶表現。

后來狀態越來越好，5天后復查的動脈血氣，氧分壓去到了200mmHg（吸氧狀態）。

復查心臟彩超，右心房內的那一團東西不見了！

這真的是大快人心的消息啊。

還有，復測的肺動脈壓力也下來了，跌到35mmHg，這雖然還是偏高，但比上一次明顯低了（上次是50mmHg）。

這說明一個什么問題？黃女士的心房、肺動脈血栓已經被溶解掉了，消失了或者明顯縮小了。抗凝起效了！雖然醫生沒有用溶栓藥，但是機體本身就有溶栓機制，一旦血栓形成，溶栓機制也會啟動，是機體自己的溶栓系統溶掉了血栓。

這是最欣慰的結局了。

黃女士終于死里逃生，成功出了ICU。

骨科醫生說，很快就能下地走路了，如果不是這肺栓塞鬧一鬧，很多人手術后第二天都可以走路了。

另外，你這個華法林又要堅持吃了，如果不吃，說不定還會腦栓塞。現在已經有很多不需要抽血查凝血指標的抗凝藥了，比如達比加群、利伐沙班等，找心內科醫生好好咨詢咨詢。

說的多嚇人。

如果不聽話，就真的嚇人了。

祝好。

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