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一文讀懂最新版《青年急性心肌梗死診斷和治療專家建議》。

撰文：Key

2023年，年僅21歲的網紅博主江玥因突發心梗離世，她在離世前一天還在社交平臺發布動態；2019年，35歲的高以翔在綜藝錄制現場突然倒地，生命永遠定格……

這些觸目驚心的案例背后，是青年急性心肌梗死（AMI）發病率逐年攀升的殘酷現實。AMI已成為全球年輕人死亡的主要原因，具有高復發率和高死亡率特征，嚴重影響公共健康。

中華醫學會心血管病學分會于近日發布了《青年急性心肌梗死診斷和治療專家建議》（以下簡稱“《專家建議》”），進一步促進了我國診斷和治療青年AMI的標準化和規范化。鑒于目前青年AMI發病年齡尚無統一定義，《專家建議》將青年AMI發病年齡定義為≤45歲。本文將梳理關鍵要點內容，以饕讀者。

青年AMI：易被忽視和低估

1

發病率：因年輕化被低估

中國AMI注冊數據庫顯示，心肌梗死患者中約8.5%為45歲以下青年群體。盡管針對該年齡段的專項研究較少，但近年青年AMI發病率呈上升趨勢，其臨床特征與中老年群體差異顯著，已成為心血管領域的研究熱點。

2

危險因素和遺傳因素：不容忽視

青年AMI人群的危險因素包括傳統和非傳統危險因素（表1），而AMI遺傳學機制較為復雜，可簡單劃分為單基因和多基因遺傳模式。目前對于更為復雜的多基因表型及其與環境因素相互作用的認識尚不深入或未被識別，但多基因風險評分仍可能有助于識別青年AMI風險人群。

表1 青年和中老年AMI患者危險因素比較

青年AMI病因分類與診療精要

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動脈粥樣硬化性AMI

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• 危險因素：吸煙、血脂異常、早發冠心病家族史在青年患者中更常見；糖尿病、高血壓在中老年患者中更常見。

• 癥狀：主要表現為缺血性胸痛（最常見）。女性更易出現非典型癥狀（如氣短、心悸、乏力）。

• 治療：

①ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：原則上時間窗內的STEMI患者應立即進行急診再灌注治療，根據首次醫療接觸時間（FMC）至導絲通過梗死相關血管時間是否＞120min，選擇急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）或溶栓治療；在特殊情況下，當梗死相關血管解剖不適合急診PCI時可考慮急診冠狀動脈旁路移植術（CABG）。

②非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：根據危險分層來決定有創治療時機。通常情況下，單支或雙支血管病變患者應首選PCI，復雜左主干病變或多支血管病變患者則傾向于CABG。決定進行CABG或PCI的因素包括解剖病變、預期壽命和外科手術并發癥等問題。

專家推薦1：青年動脈粥樣硬化性AMI患者除傳統危險因素外，需明確是否有家族性高膽固醇血癥，并額外檢測血清脂蛋白（a）含量，加強控煙尤為重要。治療方案與中老年患者類似，建議使用腔內影像學明確斑塊性質和優化PCI治療，介入無植入技術證據尚不充分，但不排除要加強對青年AMI患者介入無植入理念的重視。

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非動脈粥樣硬化性AMI

▌冠狀動脈痙攣綜合征

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• 臨床表現：心外膜冠狀動脈痙攣→血管部分/完全閉塞→短暫心肌缺血。表現為心絞痛或類似癥狀（如胸悶）+心電圖改變，持續痙攣可致心肌壞死。

• 影響因素：自主神經過度激活、內皮功能障礙、氧化應激、平滑肌過度收縮。

• 診斷要點：①反復非勞累性胸痛病史；②相鄰導聯ST段動態抬高；③冠脈造影無阻塞。

• 治療：戒煙是經循證醫學明確的可改善冠狀動脈痙攣預后最重要方法；戒煙后的主要策略包括避免使用誘發血管痙攣的藥物，應用鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物進行治療。然而，即使是規范化治療下仍有4%~19%的患者冠狀動脈痙攣可能復發?；颊呓邮苓m當的藥物治療并嚴格控制危險因素，總體臨床預后通常是良好的。

專家推薦2：青年冠狀動脈非阻塞性心肌梗死患者，需要判斷是否存在冠狀動脈痙攣綜合征，其診斷主要依賴于癥狀學、心電圖和冠狀動脈造影檢查，激發試驗應謹慎應用。戒煙防控是改善冠狀動脈痙攣預后的重要手段，鈣通道阻滯劑和硝酸酯類藥物可用于預防冠狀動脈痙攣。

▌自發性冠狀動脈夾層（SCAD）致AMI

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• 發病機制：SCAD導致AMI最主要的機制為冠狀動脈壁內滋養血管破裂出血形成壁內血腫，或內膜撕裂后形成大的夾層壓迫冠狀動脈，影響真腔前向血流引發心肌缺血。通常認為，SCAD發病機制與遺傳或獲得性動脈疾病、基因、激素、系統性炎癥反應、環境和壓力等有關。

• 血管造影分型（表2）：

表2 SCAD分型

• 治療：首選保守治療（多數患者適用），需要長期使用拜阿司匹林和β受體阻滯劑，目前共識推薦雙聯抗血小板治療4周后，阿司匹林單抗治療12個月。對于SCAD持續性缺血、左主干或前降支近端夾層、難治性心律失?；蜓鲃恿W不穩定者，應考慮緊急血運重建。選擇CABG還是PCI手術，需個體化評估，主要取決于心臟手術是否可立即啟動、冠狀動脈夾層程度以及血流動力學穩定性。

專家推薦3：青年AMI患者診斷為SCAD后，癥狀穩定者推薦藥物保守治療，拜阿司匹林治療至少維持1年，雙聯抗血小板治療時程及藥物選擇尚不明確，其他藥物治療可參考現行急性冠脈綜合征指南。對于持續性缺血、左主干夾層或前降支近端夾層、難治性心律失?；蜓鲃恿W不穩定的SCAD患者，應考慮緊急血運重建。

3

冠狀動脈血管炎致AMI

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• 臨床表現：冠狀動脈血管炎可見于各種疾病，如川崎病、大動脈炎、結節性多動脈炎和巨細胞動脈炎。

• 治療：主要是針對原發性自身免疫性疾病，減輕心臟受累的程度。

4

成癮性藥物致AMI

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• 最常見的成癮性藥物：包括可卡因和苯丙胺類興奮劑，如安非他命、3,4亞甲二氧基甲基苯丙胺（搖頭丸）等。

• 治療：緊急血運重建推薦直接PCI或溶栓治療。疑似冠狀動脈痙攣者可使用鈣通道阻滯劑，冠狀動脈血栓形成者可考慮溶栓藥物或抗凝藥物。選擇性β1受體拮抗劑不適用于成癮藥物誘發的AMI，其可能增強藥物引起的α腎上腺素能激動作用。

專家推薦4：應仔細全面篩查青年AMI患者自身免疫性疾病，評估成癮性藥物的使用，并根據初始病因進行病因學針對性治療。

5

血栓栓塞性AMI

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（1）高凝狀態相關AMI：凝血級聯功能異常易誘發血栓形成，目前已知與青年AMI關系密切的高凝性疾病包括抗磷脂綜合征、腎病綜合征、易栓癥。

▌抗磷脂綜合征

• 特點：血管血栓形成、抗磷脂抗體升高，少數（4%）表現為AMI（青年多見）。
  

• 治療：急性期：血小板GP Ⅱb/Ⅲa拮抗劑±血栓抽吸。長期：需抗凝（易復發支架內血栓/心衰），重癥可加免疫抑制/血漿置換。

▌腎病綜合征

• 關聯：罕見冠狀動脈血栓致AMI；

• 治療：個體化抗血小板/抗凝或溶栓。

▌易栓癥

• 表現：多為靜脈血栓，少數動脈血栓（如AMI）；

• 治療：急性期抗凝/溶栓/介入；長期抗凝需評估復發與出血風險。

（2）冠狀動脈栓塞性AMI

• 病因：心內膜炎（最常見）、房顫、腫瘤、醫源性等。

• 分型：直接栓塞、反常栓塞、醫源性栓塞。

• 治療：高血栓負荷可考慮血栓抽吸（警惕卒中）±冠脈內溶栓/抗凝（肝素、GP Ⅱb/Ⅲa拮抗劑）；必要時PCI（但基礎病因未控制時支架內血栓風險高）；長期抗凝適用于有明確抗凝指征者（如房顫）。

專家推薦5：應明確青年血栓栓塞性AMI患者冠狀動脈栓塞的途徑和潛在性病因，根據血栓位置和負荷，可選擇性使用血栓抽吸?；A病因的治療和長期抗凝治療，對于預防血栓反復發生是必要的。

參考文獻：

[1]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會. 青年急性心肌梗死診斷和治療專家建議. 中華心血管病雜志. 2025；53(2) : 110-120.

責任編輯：銀子

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