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破解代謝困局，探尋精準管理路徑。

21世紀以來，全球范圍內的2型糖尿病（T2DM）及肥胖的患病率不斷攀升[1]。從病理生理學角度來看，T2DM與肥胖之間存在著密切的關聯——肥胖使得機體過剩的脂肪組織通過異常分泌炎癥因子及激素，誘發骨骼肌、肝臟等器官的胰島素抵抗[2]，成為T2DM發生的誘因；而長期高血糖狀態可損傷細胞功能，加劇體脂堆積并協同高血壓、高血脂，共同驅動心血管-腎臟-代謝綜合征的進展[3]。這種互為因果的病理循環，正成為代謝性疾病防控的關鍵挑戰。

為系統解析這一復雜病理機制并探索有效的臨床干預路徑，“醫學界”平臺特邀同濟大學附屬上海市第十人民醫院曲伸教授，圍繞T2DM合并肥胖的核心機制、藥物干預策略以及長期管理路徑展開深入探討，為優化臨床實踐提供新思路。

胰島素抵抗：T2DM合并肥胖的致病機制

曲伸教授指出，在T2DM-肥胖的惡性循環中，胰島素抵抗尤為關鍵。脂肪的蓄積和脂肪細胞的肥大引發炎癥反應，從而導致胰島素抵抗的發生。脂肪細胞過量分泌炎癥因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等，直接干擾骨骼肌、肝臟對葡萄糖的攝取利用，同時抑制胰島素信號傳導通路，導致肝臟糖原合成減少、糖異生增加，骨骼肌葡萄糖轉運能力下降，最終引發空腹及餐后血糖升高。而在胰島素抵抗初期，胰島β細胞通過代償性高分泌維持血糖穩態，但長期高負荷狀態會導致β細胞凋亡增加、增殖減少，驅動T2DM發生及進展。另外，持續高血糖會加重胰島素抵抗，糖代謝失衡，促使β細胞分泌更多的胰島素，高胰島素水平直接刺激脂肪細胞增殖和肥大，尤其在內臟脂肪堆積，從而導致肥胖。

T2DM合并肥胖管理的藥物方案

針對T2DM合并肥胖的管理，曲伸教授強調，藥物選擇應遵循“早期干預、靶點協同、長期獲益”的原則，形成以二甲雙胍為基石，聯合新型藥物的個體化方案。二甲雙胍通過激活腺苷酸激活蛋白激酶（AMPK）信號通路，抑制肝臟糖異生，增強肌肉葡萄糖攝取，同時改善腸道菌群、減少內臟脂肪堆積[4-6]。

臨床研究顯示，肥胖合并或不合并血糖異常患者接受二甲雙胍治療6~12個月，50%以上患者體重減輕＞5%[7]，新診斷T2DM患者平均減重2.8~2.9kg、糖化血紅蛋白（HbA1c）降低1.78%，且腹部脂肪量減少[8,9]；長期使用（二甲雙胍患者10年以上）體重持續穩定（減輕約2.5kg）[10]，UKPDS隨訪42年證實二甲雙胍可降低肥胖T2DM患者31%心肌梗死風險、20%全因死亡風險[11,12]。

曲伸教授指出：“在藥物干預方面，則需關注劑量優化與個體化監測，通過評估內臟脂肪變化、胰島素敏感性及腸道菌群等指標，確保患者獲得血糖控制、體重管理與長期預后的綜合獲益。”

長期管理：基于病理機制的全病程多維度干預策略

曲伸教授表示，對于T2DM合并肥胖的患者，減重與控糖管理是一場“持久戰”，需醫患協同建立涵蓋生活方式、藥物干預、并發癥監測的立體化管理模式：

★生活方式

飲食控制和規律運動是基礎。建議采用地中海飲食模式，并每周進行至少150分鐘的中等強度運動。飲食上采用低升糖指數（GI）、高膳食纖維飲食，限制添加糖及酒精攝入，并借助數字化工具實時監測、聯合心理支持降低體重反彈風險。

★藥物干預

在二甲雙胍基礎上，可聯合使用鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）或胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），其中，SGLT2i 通過促進尿糖排泄、滲透性利尿及減少熱量攝入發揮作用 [13]；GLP-1RA 通過延緩胃排空、抑制食欲及調節血糖激素發揮作用 [14]。兩者與二甲雙胍聯用可為合并肥胖或代謝綜合征的T2DM患者提供更優化的治療方案，增強減重效果并改善代謝指標。

★定期監測

每3個月檢測HbA1c、體重和腰圍等指標，每年進行并發癥篩查。根據病情變化及時調整治療方案。同時，需自備血糖儀，按醫囑增加監測頻次，重點記錄飲食、運動或用藥調整后的血糖變化。

上述管理策略可有效控制T2DM合并肥胖患者的血糖、改善代謝異常，進而降低心血管事件發生風險。

小結

T2DM與肥胖通過胰島素抵抗形成惡性循環：肥胖引發脂肪炎癥和器官胰島素抵抗，驅動T2DM的發生；高血糖又加劇體脂堆積，加重代謝紊亂。臨床管理需以機制為核心：藥物上以二甲雙胍為基石，通過多重機制改善胰島素抵抗及體脂分布，早期聯合SGLT2i/GLP-1RA強化控糖減重及心血管保護；管理上構建生活方式干預、藥物個體化方案、并發癥定期篩查的全程體系。通過精準阻斷病理機制、優化治療組合及全病程管理，可有效打破代謝羈絆，降低心血管風險，提升T2DM合并肥胖患者的長期預后。

專家簡介

曲伸 教授

• 博士生導師，主任醫師

• 上海市領軍人才，上海市醫學領軍人才
  

• 曜影國際醫療（SinoUnited Health）內分泌代謝甲狀腺中心主任
  

• 上海市甲狀腺疾病研究中心 主任
  

• 同濟大學醫學院肥胖癥研究所 所長
  

• 同濟大學甲狀腺疾病研究所 所長
  

• 上海十院肥胖癥中心主任
  

• 中國非公醫療機構協會 肥胖與代謝專業委員會 主任委員
  

• 中華醫學會內分泌學會常委，肝病與代謝學組 組長
  

• 中華醫學會糖尿病預防控制委員會 常委
  

• 上海市醫師協會 內分泌與代謝醫師協會 副會長
  

• 《中華內分泌代謝雜志》《國際內分泌代謝雜志》 編委
  

• 承擔各類基金 30 余項（國自然 5項），發表SCI文章200余篇，主編《肥胖癥》等專著10余部

• 第一完成人獲教育部自然科學二等獎，中華醫學三等獎等5項

• 牽頭編寫了《基于臨床的肥胖癥多學科診療共識（2021版）》《肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應用指南（2024版）》
  

• 主要專業方向為肥胖與甲狀腺疾病

參考文獻：

[1] Ruze R, et al. Front Endocrinol(Lausanne), 2023, 21, 14:1161521.

[2] Kang PS, et al.Curr Cardiol Rep. 2023 Nov;25(11):1555-1564.

[3] 中華醫學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志, 2025, 17(1): 16-139.

[4] Bailey CJ, et al. Nat Rev Endocrinol. 2012 Jun 26;8(8):449-50.

[5] Szymczak-Pajor I, et al. Pharmaceuticals (Basel). 2022;15(7):810.

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[7] Chukir T, et al. Obes Res Clin Pract. 2021;15(1):64-68.

[8] Ji L, Li H, et al. PLoS One, 2013, 8: e57222.

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[12] UKPDS Group. Lancet. 1998 Sep 12; 352(9131): 854-65.

[13] 臧麗，等. 中國實用內科雜志, 2022, 42(11): 889-893.

[14] Tian L, et al. Journal of diabetes, 2016, 8(6): 753-765.

審批編號： CN-GLUX-00035；有效期至2027年
5月16日

“此文僅用于向醫療衛生專業人士提供科學信息，不代表平臺立場”