頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)累及上頸椎(C1/2節(jié)段)時(shí),手術(shù)策略常面臨挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,C2椎板是維持頸椎穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),保留C2椎板可減少術(shù)后軸性疼痛和頸椎后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)。然而,對(duì)于C1/2節(jié)段未減壓的OPLL患者,其影像學(xué)進(jìn)展是否會(huì)導(dǎo)致臨床惡化尚不明確。近期有學(xué)者[1]開(kāi)展一項(xiàng)研究,旨在探討C1/2節(jié)段OPLL的影像學(xué)生長(zhǎng)與臨床癥狀的關(guān)系,為手術(shù)決策提供依據(jù)。研究人員通過(guò)單中心回顧性研究,2011年1月至2018年12月接受后路減壓手術(shù)的144例頸椎OPLL患者,且影像學(xué)均存在C1/2節(jié)段OPLL患者隨訪≥2年。
將以上患者分兩組:
C2椎板保留組(35例):保留C2椎板(包括未切除或僅部分切除C2椎板下緣)。
C2椎板切除組(109例):行C2全椎板切除或廣泛椎板成形術(shù)。
圖1 頸2減壓不同手術(shù)技術(shù)的對(duì)比分析。A:頸2不做椎板切除術(shù)。B:頸2椎板下端最小椎板切開(kāi)術(shù)。C:頸2的椎板下半部切除或潛行穹狀椎板成形術(shù),保留棘突。D:全頸2椎板切除術(shù)和棘突切除。A和B納入頸2椎板保留組。C和D納入頸2椎板切除術(shù)組。
評(píng)估指標(biāo):
影像學(xué)進(jìn)展:OPLL矢狀位厚度增加≥2mm或縱向延伸。
臨床結(jié)果:癥狀改善率、復(fù)發(fā)率(定義為脊髓壓迫癥狀復(fù)發(fā))。
圖2 使用CT或x射線成像測(cè)量C1/2后縱韌帶骨化物的生長(zhǎng)。“a”表示OPLL最大直徑,即測(cè)量C1/2水平OPLL最厚的部分,“b”表示同水平應(yīng)有的正常椎管直徑,占位率%=(a/b×100)%。“c”表示在C1/2節(jié)段測(cè)量OPLL長(zhǎng)度時(shí),從OPLL上尖端到C2下終板的距離。
圖3 典型病例。55歲女性,表現(xiàn)為嚴(yán)重的放射性手臂和頸部疼痛。A和B,基線CT和MRI矢狀面圖像顯示C2-C6 OPLL伴C4/5水平嚴(yán)重脊髓受壓。C,患者行C3-C6椎板成形術(shù)并行C2次全椎板切除術(shù)(椎板切除術(shù)邊緣以白點(diǎn)線突出顯示)。D,術(shù)后7年的CT顯示OPLL明顯縱向生長(zhǎng)延伸至齒狀突尖端。E,術(shù)后6年的MRI顯示上骨化物在C1/2水平生長(zhǎng),但沒(méi)有明確的椎管狹窄或脊髓壓迫。
圖4 一例OPLL患者術(shù)后臨床癥狀惡化的典型病例。一名72歲男性表現(xiàn)為進(jìn)行性步態(tài)障礙。A-C,初始CT和MRI顯示C2-C7 OPLL,主要壓迫在C3/4水平。D,患者行C3-C6椎板成形術(shù)和C2椎板大部分切除及潛行減壓切除(椎板切除邊緣以白點(diǎn)線突出顯示)。E-H, 7年后,患者再次來(lái)到門(mén)診,右側(cè)無(wú)力復(fù)發(fā)。術(shù)后7年的CT和MRI顯示右側(cè)C3/4節(jié)段的OPLL明顯增大,伴脊髓受壓(白色箭頭)。患者因年齡大和多重合并癥而繼續(xù)觀察。
研究結(jié)果:
(1)影像學(xué)進(jìn)展:
C1/2節(jié)段OPLL生長(zhǎng)率在兩組間無(wú)顯著差異(54.3% vs. 51.4%,=0.916)。生長(zhǎng)主要表現(xiàn)為縱向延伸(C2保留組54.3%,C2切除組50.5%),厚度增加罕見(jiàn)(5.7% vs. 1.8%)。
(2)椎管狹窄率:
末次隨訪時(shí),C1/2節(jié)段狹窄率在C2保留組為2.9%,C2切除組為10.1%(=0.294)。狹窄多由后方結(jié)構(gòu)(如黃韌帶肥厚)引起,而非前側(cè)OPLL直接壓迫。
(3)臨床結(jié)局:
癥狀改善率:C2保留組82.9%,C2切除組89.0%(=0.381)。
復(fù)發(fā)率:兩組均為3%左右,且所有復(fù)發(fā)均由下頸椎(C3-C7)OPLL進(jìn)展引起,無(wú)病例因C1/2節(jié)段OPLL生長(zhǎng)導(dǎo)致癥狀惡化。
討論與啟示
C1/2節(jié)段的解剖特點(diǎn):
C1/2節(jié)段椎管容積較大,且OPLL多沿縱軸生長(zhǎng),即使影像學(xué)進(jìn)展,實(shí)際脊髓壓迫風(fēng)險(xiǎn)較低。保留C2椎板可維持頸椎穩(wěn)定性,減少術(shù)后后凸畸形及軸性疼痛風(fēng)險(xiǎn)。
手術(shù)策略建議:
若術(shù)前C1/2節(jié)段無(wú)顯著椎管狹窄或脊髓壓迫,推薦保留C2椎板(如部分椎板切除或椎板成形術(shù))。C2全椎板切除術(shù)僅適用于術(shù)前已存在C1/2節(jié)段脊髓壓迫的病例。
穩(wěn)定性與并發(fā)癥:
C2切除組中10.1%的C1/2狹窄可能與術(shù)后C1/2關(guān)節(jié)失穩(wěn)相關(guān),提示需重視穩(wěn)定性保護(hù)。
結(jié)論
盡管C1/2節(jié)段OPLL在影像學(xué)上可能持續(xù)生長(zhǎng),但其臨床意義有限。對(duì)于無(wú)脊髓壓迫的患者,保留C2椎板的手術(shù)可安全實(shí)施,且不增加遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然該結(jié)論基于單中心回顧性研究,未來(lái)需前瞻性多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。
要點(diǎn)提煉
C1/2節(jié)段OPLL影像學(xué)進(jìn)展常見(jiàn)(約50%),但極少導(dǎo)致臨床惡化。
保留C2椎板的手術(shù)可維持頸椎穩(wěn)定性,減少并發(fā)癥。
復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)自下頸椎OPLL進(jìn)展,需長(zhǎng)期隨訪。
參考文獻(xiàn)
1. Kim D, Jang HJ, Moon BJ, Kim KH, Park JY, Kuh SU, Kim KS, Chin DK. Ossification of Posterior Longitudinal Ligament Growth in the C1/2 Segment and its Clinical Significance: Is C2 Total Decompression Necessary? Spine (Phila Pa 1976). 2024 Dec 15;49(24):1692-1700. doi: 10.1097/BRS.0000000000005116. Epub 2024 Aug 13. PMID: 40310763.
來(lái)源:脊柱甘露語(yǔ)林
作者:甘露語(yǔ)林學(xué)術(shù)
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