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醫護人員的福音！

撰文：靜心

腦卒中作為全球主要的致死和致殘性疾病，是危害人類健康的"超級殺手"。雖然"時間就是大腦"的救治理念已得到廣泛認可，但急性腦卒中的有效救治策略仍然有限。目前，針對接受靜脈溶栓治療的急性缺血性卒中患者的監測方案，仍沿用上世紀90年代確立的標準，這一方案雖然被普遍視為最佳實踐，但其局限性日益凸顯：不僅顯著增加了護理工作負擔，還經常干擾患者睡眠，更重要的是，對于癥狀性顱內出血風險較低的患者群體，這種高強度監測的必要性值得商榷。因此，亟需優化現有監測方案，以解決這些實際問題。

今日（5月21日），由復旦大學的Craig Anderson教授/宋莉莉教授團隊、中國醫科大學沈陽市第四人民醫院隋軼教授團隊和John Hopkins大學醫學院的Victor Urrutia教授團隊共同完成的“急性缺血性卒中靜脈溶栓后最佳監測試驗（OPTIMISTmain）”結果正式在第11屆歐洲卒中組織大會（ESOC）上公布：該國際多中心研究發現，對于低風險急性缺血性卒中患者，將傳統監測頻率減半是安全可靠的，且能大幅優化醫療資源配置。該研究同步發表于《柳葉刀》雜志，引起學者們廣泛關注。

圖1：專家在ESOC現場介紹OPTIMISTmain研究

圖2：該研究發表于《柳葉刀》

“醫學界神經病學頻道”有幸邀請到宋莉莉教授和隋軼教授一起做客 “醫學界“獨家欄目《研究者說》直播間詳細解讀該研究，了解更多研究背后的故事。

圖 3：掃碼觀看直播回放

高頻監測安全但費時費力！

溶栓后監測頻率該不該降？

急性缺血性卒中在每年全球卒中病例中，占比約為三分之二，病例數高達780萬例。此外，該疾病在危險因素、管理方式及預后效果上，會因患者年齡、性別、所處地理位置及社會經濟狀況的不同而存在顯著差異。

在溶栓治療領域，1995年美國國家神經疾病和卒中研究所（NINDS）開展的試驗具有里程碑意義，確立了靜脈注射阿替普酶在急性缺血性卒中患者溶栓治療中的有效性。為平衡治療效果與安全性，NINDS試驗設定了嚴格標準，并采用基于共識的方案監測參與者生命體征和神經功能，這些內容被納入阿替普酶許可證和臨床指南，保障了藥物臨床使用的安全。

宋莉莉教授提到，1995年首個靜脈溶栓大型研究——NINDS研究開啟了靜脈溶栓治療新時代。隨著時間推移，如今靜脈溶栓治療在全球廣泛開展，臨床經驗不斷積累，觀察也更為細致，同時醫療手段與監測技術持續進步。在此背景下，臨床工作者對沿用至今的高頻率監測方案產生了質疑。他們認為，如此頻繁的監測不僅耗費大量醫療資源和醫護人員人力，還增加了工作負擔，而對于低風險患者，如此高強度的監測是否必要值得探討。

隋軼教授也指出，自1995年NINDS研究確立溶栓后監測方案以來，監測頻率始終未變，沿用當時方案主要是為了及時發現溶栓后出血、血栓脫落、病情惡化等狀況。不過，在溶栓后監測方案優化領域存在諸多挑戰。其他一些研究聚焦于溶栓后的血壓、血糖調整等方面，持續有新證據涌現，不斷對監測方案進行優化，也不斷有新問題有待解答。

此次聚焦于溶栓后監測頻率優化的研究，是迄今為止該領域唯一一項隨機對照研究（RCT），是國際合作的成功范例。早在2019年，Victor Urrutia教授團隊就開展了系列研究，發現對于NIHSS評分小于10分的患者，進入ICU進行高強度監測的必要性可能低至20%。基于這一發現，研究團隊找到了突破口，將NIHSS評分小于10分作為本研究的重要入組標準之一。

基于上述背景，團隊開展了OPTIMISTmain研究，該研究旨在評估低強度監測方案在安全性和有效性上是否與標準高強度監測方案相當，并探討其是否適用于接受溶栓治療且神經功能障礙程度較輕至中度的患者，期望能為臨床實踐提供更優化的監測方案。

OPTIMISTmain研究如何優化監測方案？

OPTIMISTmain研究是一項國際性、實用性、多中心的前瞻性階梯式群組隨機對照試驗，采用盲法終點評估設計。宋莉莉教授對此表示，研究團隊借鑒腦出血INTERACT 3研究經驗，創新采用階梯式群組隨機設計替代傳統個體隨機化方法，以醫院為干預單元，與國際護士主導的群體化監測模式相匹配。

該設計有效規避了同病區患者監測頻次差異，減輕了醫護人員執行雙重監測標準的工作負擔，并防止頻繁調整監測方案對研究結果的干擾。通過階梯式過渡策略逐步推行低頻監測方案，研究充分利用臨床實踐慣性促進新模式快速落地，同時降低了方案回退風險。然而，此類群組設計需以醫院數量作為樣本量計算基礎，對研究中心的規模要求較高。

研究共納入澳大利亞、智利、英國、美國、中國、馬來西亞、墨西哥、越南8個國家的120家醫院，最終114家醫院完成4922例患者招募。患者隨機分配至低強度監測組（n=2789）和標準監測組（n=2133）。兩組基線特征均衡，平均年齡65.9歲，女性占比38.4%，亞洲種族占51.4%，NIHSS中位評分4分。

主要療效分析顯示，低強度監測組90天mRS評分2-6分的發生率為31.7%（809/2552），而標準監測組為30.9%（606/1963，風險比1.03，95% CI 0.92-1.15），非劣效性檢驗p值0.057，接近預設的非劣效性閾值。次要結局方面，盡管低強度組住院時間顯著延長（風險比1.14，95% CI 1.04-1.24），但兩組中位住院時長均為7天。此外，兩組在癥狀性腦出血發生率（0.2% vs 0.4%）、嚴重不良事件發生率（11.1% vs 11.3%）及死亡率（0.4% vs 0.3%）方面均無顯著差異（如表1）。

表1：主要和次要結局

過程評估進一步證實了干預方案的可行性：醫護人員反饋低強度監測顯著減少了護理負擔，有效釋放了ICU床位資源，且未增加安全風險。節約的護理時間被重新分配至患者教育等關鍵領域。

隋軼教授認為，作為首個國際多中心RCT，本研究證實低強度監測可優化急性缺血性卒中溶栓治療的資源配置。通過將首日監測頻次從37次降至17次（初期2小時每15分鐘一次，隨后8小時每2小時一次，最后階段每4小時一次），在保證安全性的同時，醫護人員工作強度降低，釋放的資源可轉向關鍵護理及科研。該方案為構建高效、人性化全球卒中管理體系提供了循證依據，尤其在資源不均地區具有突破性價值。

圖4：低強度和標準監測組的監測時間表

局限與未來：

如何平衡證據強度與臨床實用性？

OPTIMISTmain研究為急性缺血性卒中溶栓后監測策略優化提供了重要實證，但其臨床轉化路徑仍面臨多重挑戰。隋教授指出，研究團隊通過系統性策略突破實施瓶頸：作為本研究全球最大貢獻者，隋軼教授帶領中國研究者們歷時2年4個月，篩選中心46家，入選中心37家，參研臨床研究者880余名，入組受試者2192人（占全球入組量44.5%），對受試者進行家庭訪視27人次，電話訪視172人次，門診訪視1985人次，失訪率0.36%。填寫CRF表2192份，數據錄入2192人次，大規模邏輯勘誤6次，分中心稽查43次，電話/書信/視頻會議指導56次，召開線上/線下啟動會42次，實驗全程7*24小時保持信息暢通，保證隨時解答所有實驗疑問，彰顯中國卒中研究團隊的執行效能與創新協作精神。

然而，隋教授進一步強調，研究仍存在一定局限性：階梯式群組隨機設計在疫情背景下可能引入實施偏倚；我們對于本研究效應值的設定是基于靜脈阿替普酶對比安慰劑得研究得到的，可能對于輕癥預后較好的患者（NIHSS≤5分）統計效能欠佳；開放標簽設計可能存在觀察者偏差。另外，這種類型臨床試驗設計的一個重要局限性是，研究的長期趨勢與參與研究中心逐步實施干預和治療背景的變化有關。即由于低強度監測是逐步推廣的，早期開始實施低強度監測的醫院和后期才開始實施的醫院，在試驗進行的過程中，可能存在實踐上的差異。除了干預措施本身，醫院在急性缺血性卒中護理的其他方面，例如，護理標準、人員培訓、資源分配等，也可能隨著時間推移而發生變化。盡管如此，研究覆蓋高、中、低收入國家，其樣本量足以檢測微小療效差異，為資源分配不均地區提供了實踐參考。

宋莉莉教授認為，推動方案落地需破解四大難題：通過多學科共識解讀和真實世界數據補充強化證據可信度；制定標準化篩選工具及電子決策系統避免方案誤用；構建區域化救治網絡并推廣遠程監護技術以平衡資源與安全；通過多中心實施性研究和激勵機制促進新模式融合。

談及急性缺血性卒中治療領域的未來方向，宋莉莉教授則指出，需聚焦三大方向：優化血壓管理策略需通過精細生理參數試驗明確個體化目標；革新院前診療體系需突破腦卒中鑒別技術瓶頸，探索便攜式影像設備或AI輔助決策系統；加速神經保護劑開發需探索院前給藥及與再灌注治療的協同機制，如血腦屏障靶向遞送技術。

隋軼教授補充道，技術創新與殘障干預需雙向突破。技術創新層面，院前卒中超早期診斷和干預手段仍需深入研究；有/無創神經調控技術存在廣闊的探索空間；腦淋巴系統調節治療各類神經系統疾病有巨大的潛在價值。殘障干預方面，需構建覆蓋全病程的干預體系，融合腦機接口、AI康復方案及護理流程優化，同時利用物聯網技術實現遠程監測。他呼吁深化AI與醫學交叉融合，通過血腦屏障靶向遞送等技術突破神經保護劑應用瓶頸，最終形成基礎研究-技術創新-臨床實踐的閉環轉化模式。

總之，OPTIMISTmain研究為急性缺血性卒中溶栓后監測策略提供了新視角。盡管本研究提供了一個弱的證據（這一點很可能跟研究的早期結束和非劣效界值過于嚴格有關），但低強度監測在保證安全性的前提下，通過優化資源配置、減輕護理負擔，為構建高效卒中管理體系提供了實證依據。醫療機構可結合自身條件，考慮將此方案納入卒中服務路徑，尤其在護理資源緊張或醫療體系承壓情境下，其臨床實用價值值得進一步探索。

責任編輯： 夢琳

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