2025新一輪醫(yī)院檢查來了。

檢查組直插現(xiàn)場

重點嚴(yán)查這些領(lǐng)域

近日，遼寧省醫(yī)保局、省衛(wèi)健委、省藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于印發(fā)2025年度全省醫(yī)保基金監(jiān)管飛行檢查工作方案的通知遼醫(yī)保〔2025〕26號》，根據(jù)國家醫(yī)保局安排，決定2025年繼續(xù)在全省范圍內(nèi)開展醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查。

此次省級飛檢將對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)2023年1月1日至2024年12月31日納入醫(yī)保基金支付范圍的所有醫(yī)藥服務(wù)行為和費用進(jìn)行檢查，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2025年度。

時間安排方面，6-10月底，對全省12市（不包括本溪、鐵嶺市）開展省級飛檢。遼寧省級飛檢全面推行“四不兩直”檢查模式，直插現(xiàn)場開展檢查。

檢查組從被檢市選取7家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、1家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及30-40家零售藥店開展現(xiàn)場檢查。2025年共組織16組省級飛檢，除覆蓋12個市以外，沈陽、大連市分別加查一次，檢查對象不包括經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；省醫(yī)保局對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)數(shù)量多或基金運行風(fēng)險高的市，增派飛檢隊伍。

對于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，現(xiàn)場檢查三級和二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)各1家，二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)5家。檢查組按照全省醫(yī)保基金管理突出問題專項整治要求，綜合考慮2025年檢查重點領(lǐng)域、自查自糾情況、投訴舉報以及大數(shù)據(jù)篩查等因素指定或隨機(jī)抽取。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點檢查內(nèi)容如下：

值得關(guān)注的是，除往年對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展檢查外，今年還將參保人新增列入檢查范圍，實現(xiàn)基金使用主體全覆蓋。

多地啟動醫(yī)院大檢查

基金監(jiān)管持續(xù)升級

近期，全國多地省級醫(yī)保飛檢查密集推進(jìn)。

寧夏明確在5月中旬全面啟動“四不兩直”穿透式檢查。將關(guān)注腫瘤、口腔、內(nèi)分泌等重點領(lǐng)域，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、職業(yè)騙保人、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等重點整治對象，虛假住院、藥品追溯碼、門特慢病超量開藥等重點行為。

河北計劃于2025年5至11月開展現(xiàn)場檢查。河北提出強(qiáng)化數(shù)據(jù)篩查賦能，充分運用大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，靶向確定被檢對象和疑點問題線索，提高飛行檢查的精準(zhǔn)度。現(xiàn)場檢查期間強(qiáng)化數(shù)據(jù)規(guī)則篩查，對性質(zhì)一般、邏輯單一的問題，可主要運用數(shù)據(jù)規(guī)則篩查的方式開展檢查，提高現(xiàn)場檢查的高效性。

國家層面的飛行檢查也在同步開展。

按照此前計劃，2025年4月起，國家醫(yī)保局開始對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾情況開展飛行檢查。

整體來看，2025年醫(yī)保基金監(jiān)管強(qiáng)化的趨勢繼續(xù)顯現(xiàn)。

今年4月，國家醫(yī)保局會同最高法、最高檢、公安部、財政部、國家衛(wèi)健委、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局等九部門，聯(lián)合召開全國醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作部署推進(jìn)會。

會議強(qiáng)調(diào)，緊盯醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態(tài)勢。

此前，國家醫(yī)保局官微開通網(wǎng)上舉報功能。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。

地方醫(yī)保部門也頻頻征集舉報線索，并對群眾反映騙保情況快速響應(yīng)。

（截圖自四川遂寧醫(yī)保局）

中紀(jì)委官網(wǎng)5月5日發(fā)表的《海南海口織密“監(jiān)督一張網(wǎng)”推動數(shù)據(jù)共享問題共治》一文中提到，去年海口市紀(jì)委監(jiān)委聯(lián)合相關(guān)部門開展監(jiān)督檢查時發(fā)現(xiàn)，6家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者開藥高出常規(guī)用量20余倍，涉嫌超量開藥并違規(guī)使用醫(yī)保基金結(jié)算問題。

海口市紀(jì)委監(jiān)委通過“監(jiān)督一張網(wǎng)”平臺發(fā)起辦件，督促市醫(yī)保局進(jìn)行深入調(diào)查，督促追回被套取資金。此外，該平臺通過與衛(wèi)健系統(tǒng)監(jiān)督平臺貫通、共享數(shù)據(jù)，對衛(wèi)健系統(tǒng)監(jiān)督平臺產(chǎn)生的異常預(yù)警信息進(jìn)行再次篩選，實現(xiàn)對權(quán)力運行同步監(jiān)測、問題處置同步更新。

據(jù)介紹，目前每條醫(yī)保存疑問題線索的具體情況和處理進(jìn)展，都能做到在線展示、全程留痕、結(jié)果公開，相關(guān)工作人員可隨時在線追溯，倒逼職能部門對醫(yī)保基金管理使用違法違規(guī)行為一查到底。

在智能監(jiān)管新階段，醫(yī)保監(jiān)管將在更高維度上實現(xiàn)精準(zhǔn)打擊。