當前，我國醫療體系正面臨衛生費用快速增長、患者就醫結構失衡的挑戰。在推進分級診療制度建設的過程中，醫保支付方式作為關鍵的政策工具，正逐步從“被動買單”轉向“主動引導”。通過機制設計，醫保支付方式正在悄然改變著醫療機構和患者的決策邏輯——

醫保支付方式在促進分級診療方面被明確“委以重任”

根據OECD數據，我國衛生總費用增速顯著快于其他主要經濟體。《Health at a Glance 2021》顯示，過去10年OECD國家衛生總費用增速不到3%。而同期我國衛生總費用增速約為11%，是OECD國家的3.8倍。

2023年全國衛生總費用初步核算為90575.8億元，就籌資構成來看，社會衛生支出占46%、政府衛生支出占26.7%、個人衛生支出占27.3%，社會衛生支出作為“主力”，占比仍在不斷提高中，見圖1。

圖1 2015-2022年中國衛生總費用籌資構成（來源法）

圖表數據來源：柴培培,李巖,翟鐵民,等.2022年中國衛生總費用核算結果與分析[J].衛生經濟研究,2024,41(01):14-19.DOI:10.14055/j.cnki.33-1056/f.2024.01.020.

社會衛生支出當中，醫保和商保等相比又是最大的購買方。且看數據，2024年醫保基金總收入34809.95億元，同比增長4.4%，不僅遠低于衛生總費用增速，還低于醫保基金總支出的增速。醫保收入增速4.36%承受著衛生總費用增速11%的巨大壓力，這就是醫療和醫保的正在面對的客觀情況。

在三醫的頂層設計方面，黨的二十大報告和《政府工作報告》都明確提出促進三醫協同發展和治理，是新發展階段深化醫改的重點任務。醫保和醫療協同發展是客觀需求，醫療是群眾看病就醫、保健康復的核心內容，與群眾關系最直接，感受最具體；醫?；鹗侨罕娍床【歪t的“保命錢”，也是醫療服務和醫藥產品的重要籌資來源。

醫保支付方式作為杠桿，通過激勵約束機制，在醫療服務中起到引擎作用，能夠直接改變醫療服務行為，而如今醫保支付方式在促進分級診療方面被明確地“委以重任”。今年《政府工作報告》中關于2025年政府工作任務提出“深化醫保支付方式改革，促進分級診療”，這與往年有極大不同，2024年政府工作報告關于分級診療的說法是“著眼推進分級診療，引導優質醫療資源下沉基層，加強縣鄉村醫療服務協同聯動，擴大基層醫療衛生機構慢性病、常見病用藥種類?！?/p>

單說分級診療其實稍顯狹隘，以人民健康為導向下最終目標是做到整合型健康管理服務，分級診療是其中的重要一環。就整個服務鏈條來說，包括分級診療（基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動）、醫康養結合、醫防融合、基層健康管理、安寧療護等，醫保通過支付方式在服務鏈條的各個環節中發揮著重要的戰略性購買作用。

除了涉及上述環節的服務提供（Service Delivery）外，根據WHO關于Health System Building Blocks，還有領導和治理（Leadership and governance）、衛生人力（Health workforce）、醫療產品疫苗和技術（Medical products, vaccines and technologies）、健康信息（Health information）、健康系統融資（Health system financing），在這五個要素上，醫保通過服務價格調整、醫保支付資格管理、醫保信息平臺建設、藥耗集采和談判等價格治理、集采藥品“三進”、編制服務立項指南等多方面發力。由于文章篇幅有限，在此不展開討論，本文討論范圍僅限于醫保支付方式對分級診療的促進。

經濟杠桿加政策引導，醫保支付方式促進分級診療的三大路徑

分級診療包括基層健康管理（家庭醫生簽約服務為主）、基層醫療機構首診、醫療機構間上下轉診、門診住院分開的急慢分治，以實現醫療機構根據患者病情急慢分治且連續性干預，醫保在各環節都有相應的支付方式工具撬動供需雙方的行為。

（一）促進門診與住院的合理分流、急慢分治

與醫保覆蓋率穩定在95%同時發生的是，門診量從2022年的84億人次激增至2024年的101億人次，人均年就醫次數達7次。根據國家衛健委發布的《2023年我國衛生健康事業發展統計公報》，2023年住院率達21.4%，全球罕見，顯著高于全球12%-15%的平均水平，“#中國住院率破20%大關”的話題登上熱搜，引起廣泛關注。專家認為，住院率的上升可能與疫情過后患者就醫需求的釋放、治療手段和方案的豐富等因素有關，但是增長速度過快仍是不合理的。

1.限制非必要住院

門診病例中大部分為感冒、慢性病管理等初級診療需求，入院人數中相當一部分被專家認為存在“非必要”成分，部分患者甚至因“測血糖、測血壓”等日常需求住院。

對此，一方面，對于符合普通住院標準但無需夜間留觀的病種施行醫保支付與基層日間病床相結合的方式，是分級診療的重要著力點。這部分病種的費用優惠，并且有高報銷比例，以經濟手段減少不必要住院需求。例如，黃山市歙縣這一“日間病床”按病種付費試點地區，2024年歙縣“日間病床”結算2692人次，總費用335.32萬元，統籌基金支付289.50萬元。按鄉鎮衛生院住院人均基金支出測算，可節約醫?；?2.09%，患者自付部分下降41.85%，既減輕了患者就醫負擔，又有效破解了“掛床”“低指征”住院等難題，有利于基層醫療機構將常見病病人留在本地。

另一方面，各地醫保部門制定了詳細的門診特殊慢性病病種目錄，并納入跨省直接結算，減少住院需求。如安徽省安慶市將高血壓、糖尿病、冠心病等納入門診慢性病報銷范圍，并設定年度支付限額和報銷比例，引導患者在門診治療而非住院；甘肅省蘭州市將68種慢性病納入門診慢特病管理，并規定年度支付限額不結轉，鼓勵患者在門診長期治療。

2.長期住院按床日付費

與急慢分治相對應的是分級分類的支付體系。采取在三級醫院進行急性期診療時按病種付費，進入恢復期、康復期后，轉至下級醫療衛生機構或康復、護理機構治療時，探索康復護理、安寧療護、慢性精神疾病等長期住院按床日、按人次付費的支付模式，如腦血管疾病、腦外傷后功能障礙等。

按床日付費能夠根據患者的住院天數和病情階段，合理支付醫療費用，避免因治療周期長而導致費用失控，也避免長期占用三級醫院的有限資源，同時激勵基層醫療機構提升服務能力。

如廣東省開展康復病種醫保支付方式改革，實施階梯式按床日付費，政策支持基層醫療機構提供康復醫療服務，特別是中醫藥康復服務，康復參保患者病情好轉后，暢通上下級醫療機構的轉診渠道，轉診視同一次住院，個人不再支付起付費用；杭州市根據不同疾病的臨床治療特點和不同治療階段醫療資源消耗實際，將MDCB和MDCI類床日付費按照急性期、亞急性期和恢復期進行分期管理，對不同分期設置不同的付費標準。

按床日付費為急慢分治提供了經濟支持和激勵機制，而急慢分治則為按床日付費提供了應用場景和政策基礎。兩者的結合能夠有效優化醫療資源配置，提升醫療服務質量，推動分級診療體系的完善。

（二）上下轉診對患者進行連續性診療服務

1.緊密型醫聯體總額付費

緊密型醫聯體作為分級診療的實現工具，基本實施“總額預算、超支合理分擔、結余留用”的醫保打包支付模式，建立起緊密型醫聯體內利益共同體、責任共同體，激發醫療機構“五個主動”——主動激發內生動力、主動規范醫療行為、主動控制不合理醫療費用、主動嚴格落實分級診療、主動完善轉診轉院制度。

有相關研究已經證明了總額預算、結余留用對提高緊密型醫聯體服務成效的邏輯關系，但在筆者看來，目前緊密型醫聯體的總額預付制的難點仍存在于總額確定、結余分配和考核評價三個環節。

首先，“總額”需科學合理確定。以往的醫保后付制是按照統籌區醫?；鹨允斩ㄖг瓌t下按項目付費，其實，潛在的，仍然是在“醫保收入”這個“總額”下進行支付的，此“總額”非彼“總額”。如果醫保方對于“總額”的理解不夠深入，簡單地認為“總額”就是根據區域（如縣域）所服務的參保群眾數量與醫保基金人均籌資額度，將醫?；鹂傤~核定后撥付給縣域醫共體，然后撒手不管，其實這種行為是在推卸本應承擔的責任。故專家認為應分場景確定醫療費用，再打包付費給緊密型醫聯體。但同時又存在一個無法輕視的問題——付費單元并非簡單按照既往歷史平均值，而是如何按照價值合理確定，這也是學界的研究方向。

其次，緊密型醫聯體內成員單位的結余留用如何分配。醫聯體提供服務往往通需要整合不同層級、不同類別醫療衛生機構，成員單位的資源和管理水平差距較大，一些地區探索由牽頭單位負責內部結余留用分配方案的制定，但據筆者所知，許多緊密型醫聯體并沒有正式的結余分配方案，若有，也是簡單采用固定比例分配的方法，難以避免存在牽頭單位既是運動員又是裁判員的問題。

最后，考核評價是高效使用醫?；鸬谋Ｕ戏绞?。打包付費并非一包了之、當起甩手掌柜，而應秉承“誰付費、誰考核”，以達到醫保基金的“價值購買”。有專家建議統一對成員單位的醫療衛生服務質量、數量、技術含量及健康結果改善的貢獻度等多方面進行考核，難點之處在于如何合理確定評價指標和權重。

2.轉診優惠與基層首診

在患者激勵方面，各地醫保政策對經轉診的患者在報銷比例、起付線等方面普遍提供優惠，以鼓勵規范轉診、促進分級診療。

在醫療機構方面，很多地方探索設置DRG基礎病組和DIP基礎病組。對于部分臨床路徑基本統一、入組標準明確、治療難度不高的常見病、多發病，統一以基層醫療機構服務價格為基準設定統一的付費標準。通過付費杠桿作用，促進高水平醫院改變管理理念和運行機制，由“大小通吃”向疑難重癥治療轉型，主動向下分流患者。

大部分地區的基礎病組同病同價支付政策覆蓋了所有定點醫療機構，如浙江省；但也有部分地區的基礎病組同病同價支付政策主要覆蓋二級和三級醫療機構，不覆蓋一級醫療機構和鄉鎮衛生院，如覆蓋基礎病組數量最多的河南省安陽市。

（三）基層健康服務當好參保人的健康管家

分級診療的服務鏈條的末端是基層健康管理服務，而當前我國基層健康管理服務以家庭醫生簽約服務為主，家庭醫生是分級診療的“守門人”，家庭醫生簽約服務是推動分級診療落地的關鍵抓手。根據國家衛健委于4月23日舉行的新聞發布會消息，在基層醫療服務上，我國已基本實現所有地市和縣（市、區）開展家庭醫生簽約服務，組建超過48萬個家庭醫生團隊，重點為慢性病患者、老年人等群體提供健康管理服務。

中國醫學科學院醫學信息研究所專家研究發現，在政策覆蓋城市中，近5成建立了基本公衛、醫保和個人的三方分擔籌資機制，1/3的城市采取由基本公衛和醫保兩方分擔機制。醫?；饘彝メt生服務費的籌資占到39%，其中醫?；鹬Ц侗壤罡叩某鞘袨樯虾?，占簽約服務費籌資來源的85%。

盡管醫保制度主要保障參保人員的疾病治療費用，原則是為疾病付費，而健康管理通常非醫?；鹬Ц?，但是醫保制度在不斷延伸保障的觸角，與健康管理、門診特殊疾病管理等相銜接。

醫保支付方式促進分級診療實際上是醫保支付充分發揮戰略購買功能，引導有序就診結構、優化醫療資源配置的體現。目前，各地也初步形成了一些促進分級診療的路徑，但仍然面對許多條件限制，如醫療機構精細化管理模式仍需變革、基層醫療機構服務能力仍有待提高……更不容忽視的是，近年來三級醫院床位數量持續擴張，與分級診療目標逆勢而行。這種擴張既反映群眾對優質資源的剛性需求，也暴露了醫療體系深層次矛盾——當醫保支付引導與醫院規模擴張兩種力量相向而行時，單純依靠支付方式改革恐難徹底扭轉就醫慣性。因此，無論是實現分級診療，還是推動醫保支付方式改革，都需久久為功。

來源 | 中國醫療保險 舒笙

編輯 | 符媚茹 吳晗瀟

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