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癥狀可能不典型，一則病例教你怎樣識別

撰文：努爾巴哈爾

甲狀腺功能減退（hypothyroidism，簡稱甲減）是一種常見的內分泌疾病，我國學者報道的臨床甲減發(fā)病率為2.9/1000，其臨床癥狀、體征和某些生化指標的變化常缺乏特異性，除嗜睡、畏寒、情緒低落等。

近年來研究表明[1]，甲狀腺功能減退癥患者的心臟受損率高達70%-80%，但多數(shù)起病隱匿，癥狀復雜，呈亞臨床進展，而使心臟受累難以早期發(fā)現(xiàn)，漏診率高，以心包積液為首發(fā)癥狀較為罕見。現(xiàn)將近期我院收治的1例以“胸悶、全身浮腫”為首發(fā)癥狀的心包積液患者病史總結報告如下。

病例資料

患者40歲女性，因“胸悶、氣短、全身浮腫3年余”為主訴入我科。患者于2022年1月1日無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、全身浮腫，外院診斷“血脂異常、心力衰竭”，予以對癥治療，患者胸悶、氣促較前緩解，但仍有上述不適，反復就診于當?shù)蒯t(yī)院治療，效果欠佳。為求進一步治療，遂收入我科。

既往史：無冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等病史。

體格檢查：T 36.5℃，P 64次/分，R 20次/分，BP 132/72mmHg，SpO2 95%，神志清楚，體型肥胖，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜及鞏膜未見黃染及出血點，各淺表淋巴結未觸及；頸軟，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕啰音；心音遙遠，叩診濁音，心率64次/分，節(jié)律齊。腹平軟，上腹部壓痛，無反跳痛，肝脾肋緣下未捫及，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無明顯水腫。

治療前胸部X線（圖1）：心影增大，雙肺改變，考慮肺水腫可能，建議結合臨床胸部CT進一步檢查助診。治療前心臟彩超示：心包積液（中量）左室順應性減退（EF：66.3%）（圖2），生化指標：甲功提示：FT3 0.6pmol/L，F(xiàn)T4 1.31pmol/L，TT3 0.3nmol/L，TT4 6.27nmol/L，TSH 65.46uIU/ml，血脂：總膽固醇：7.99nmol/L，甘油三酯：4.02nmol/L，高密度脂蛋白膽固醇：1.27nmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：5.32nmol/L，住院期間完善心包穿刺抽液其性質為漏出液，心包積液未找到抗酸桿菌；結核抗體IgM、IgG均正常。

▎出院后隨訪

1月后復查心臟彩超（圖3）：心臟形態(tài)未見明顯異常，心包積液（少量），EF 77%，甲功三項提示：FT3 1.95pg/ml，F(xiàn)T4 0.44ng/dl，TSH 40.74uIU/ml。2月后復查心臟彩超（圖4）：心臟形態(tài)未見明顯異常，左室順應性減退，EF：77%（圖4），甲功三項提示：FT3 2.8pg/ml，F(xiàn)T4 0.63ng/dl，TSH 25.59uIU/ml。

圖1

圖2

圖3

圖4

本例患者明確診斷后，立即給予左甲狀腺素鈉片替代治療，每周增加劑量12.5ug，直至達到100ug/d。治療上針對患者心包積液加用速尿、螺內酯口服利尿，2月后復查心臟B超心包積液完全消失，患者胸悶、氣短不適完全消失，甲狀腺功能逐漸好轉，建議患者繼續(xù)服用左甲狀腺素鈉片替代治療，內分泌科門診隨訪。

甲減導致的心包積液有什么特征？

甲減發(fā)生心包積液的機制主要為甲狀腺激素分泌明顯下降，使機體器官、組織代謝緩慢，包括心包代謝，從而引起心包膜血管通透性增加，血管內液體及黏蛋白漏出，引起心包積液[2,3]；同時心包膜淋巴回流不暢，大量黏蛋白在心包膜上沉積，心包毛細血管有效濾過壓增高，反過來更促進心包積液的形成[4]。

心臟是甲狀腺激素重要的靶器官，甲減患者甲狀腺激素分泌或利用不足，使心臟結構和功能發(fā)生改變，引起充血性心力衰竭癥狀，心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩、低電壓、ST-T改變和傳導阻滯等，彩超提示心包積液。近年國內已有甲減以肝病或腎臟病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的臨床報道，但以心包積液為首發(fā)癥狀的病例罕有報道。

本例患者起病時主要表現(xiàn)為胸悶、氣短、平臥受限等心包積液引起的呼吸困難癥狀（左心衰癥狀），全身浮腫（右心衰癥狀），但患者無高血壓病史，無冠心病、糖尿病等慢性病史，無心電圖典型的缺血表現(xiàn)。心臟彩超可見明顯心包積液，其性質為漏出液，結合甲狀腺功能檢查結果，考慮心包積液甲減引起的，經(jīng)積極治療患者臨床癥狀完全緩解[5]。心臟彩超提示心包積液完全吸收，甲功相關的指標較前改善。

甲減雖為常見的內分泌疾病，但常常先求治于非專科醫(yī)生。本例發(fā)病隱襲，以血脂增高為早期表現(xiàn)，對臨床出現(xiàn)的疲乏、無力及皮膚粗糙等甲減的特點缺乏認識。警惕性不高，患者曾先后在多家醫(yī)院就診，醫(yī)生均未檢查甲狀腺功能，以致于長期誤診為心力衰竭。病因診斷對治療具有決定性意義，本例提示對不明原因的心包積液時，應想到甲狀腺功能減退癥的可能。甲狀腺功能檢查能及早確診本病，減少誤診。本病的救治效果主要取決于及早診斷，及時給予甲狀腺激素替代治療往往取得良好的效果。

參考文獻：

[1]苗亞莉,李柏英.甲狀腺功能減退癥合并心包積液的臨床分析[J].中國地方病學雜志,2001(1):62-63.，

[2]尹潔,于恒池,洪旭,等.39例原發(fā)性甲狀腺功能減退合并心包積液患者的臨床特征[J]. 感染、炎癥、修復,2009,10(4):208-210.

[3]Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of hypothyroidism: prepared by the american thyroid association task force on thyroid hormone replacement[J]. Thyroid, 2014, 24(12):1670-751.

[4]齊書英．崔俊玉．李淑榮．甲狀腺功能減退癥并大量心包積液一例誤診．臨床誤診誤治，2006，19(3)：78.

[5]Garg A，Helbig M，Schauer M，et al．A complex case of polymyositis overlapping with hypothyroid myopathy without underlying autoimmune thyroid disorder［J］．Cureus，2020，12( 6) : e8629．

責任編輯：銀子

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