于暉

休克是全身組織器官低灌注導(dǎo)致機體氧輸送不足和/或組織氧利用障礙、危及生命的急性循環(huán)衰竭。圍術(shù)期休克時患者可能由于麻醉狀態(tài)無法提供主訴，麻醉醫(yī)生需要正確解讀患者生命體征的變化并制定治療策略。由于休克病程進展或伴隨干預(yù)治療，血流動力學(xué)隨時可能變化，例如肥厚性梗阻型心肌病的患者圍術(shù)期遭遇過敏反應(yīng)，出現(xiàn)休克狀態(tài)又使用了正性肌力藥物，在這個病理過程的任何階段都可能發(fā)生血流動力學(xué)惡化，傳統(tǒng)非可視的壓力等監(jiān)測參數(shù)已經(jīng)不能解決如此復(fù)雜的病情，需要在心臟超聲連續(xù)監(jiān)測下及時發(fā)現(xiàn)并即刻調(diào)整治療策略。

《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》2013年發(fā)表的綜述文章“Circulatory shock”中明確心臟超聲是診斷休克分型的必要工具。近年來，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者機械通氣俯臥位時會采用心臟超聲作為核心工具測量不同的參數(shù)指導(dǎo)治療。目前心臟超聲已得到急診、重癥、麻醉等領(lǐng)域的認可，占據(jù)危重癥患者管理的核心位置。本文闡述如何結(jié)合圍術(shù)期心臟超聲來管理循環(huán)休克患者。

▍休克患者采用心臟超聲評估的時機選擇與技術(shù)實施

休克患者循環(huán)衰竭時心臟超聲和臨床表現(xiàn)相關(guān)性強，麻醉醫(yī)生肩負著圍術(shù)期獲取和解釋心臟超聲圖像的重任。在休克早期的幾小時內(nèi)，越早使用超聲識別休克的原因并做出鑒別診斷越好。心臟超聲可以辨識出休克的四大類型（分布型、低血容量型、心源型和梗阻型），需要快速處理的病因有心包填塞、肺栓塞、低血容量等。初始檢查時可基于二維技術(shù)使用幾個基本切面進行定性評估，不需測量從而減少時間消耗，主要目的是回答幾個核心的臨床問題，首選經(jīng)胸心臟超聲（TTE）進行心臟和血流動力學(xué)評估以立刻制定治療管理策略。在一些病情危重的患者中，如因肥胖、手術(shù)體位、機械通氣等因素導(dǎo)致聲窗顯像不佳而影響評估時，經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）會提供高質(zhì)量圖像；此外，TEE在診斷可疑主動脈夾層、心內(nèi)膜炎、人工瓣膜功能障礙以及心內(nèi)分流時更有意義，而且TEE探頭會留置在體內(nèi)實現(xiàn)連續(xù)循環(huán)監(jiān)測。

▍心臟超聲在休克機制解析中的關(guān)鍵作用

研究休克的機制首先要描述心臟狀態(tài)，建立休克初始血流動力學(xué)表現(xiàn)。心臟的狀態(tài)包括明顯的心臟異常、心臟活動過度、心臟活動減弱以及心臟活動正常。

明顯的心臟異常包括心包填塞、右心擴大、急性心肌梗死造成室壁運動異常、嚴重的瓣膜疾病、左室收縮舒張末期容量明顯減少等。心臟活動過度是休克狀態(tài)和膿毒血癥休克最相關(guān)的血流動力學(xué)表現(xiàn)，與危重患者循環(huán)不穩(wěn)定以及不良預(yù)后有關(guān)，通常發(fā)生在膿毒血癥第一階段或者嚴重的血管擴張性休克，表現(xiàn)為容積小的、心動過速、高度收縮的左心室，肉眼評估射血分數(shù)（EF）很可靠。心臟活動過度時，測量左室舒張末期直徑對鑒別低血容量和外周血管阻力下降非常重要，低血容量伴隨的活動過度表現(xiàn)為心臟室壁過度收縮，左室舒張末期直徑減少，左室收縮末期塌陷或者出現(xiàn)乳頭肌接吻征，外周血管阻力下降表現(xiàn)為左室舒張末期直徑正常，但心腔過度收縮。這兩種情況下，下腔靜脈直徑都很小，隨呼吸塌陷。

左室收縮功能障礙可分為活動減低、不活動和反常運動。左室嚴重收縮功能障礙時肉眼可見為左室腔變化很小，室壁收縮幅度小。收縮期室壁運動異常可能是休克的主要機制，肉眼可在左室短軸切面進行EF定性評估。節(jié)段性室壁運動異常意味著缺血性心肌病，在膿毒血癥中也有發(fā)生；循環(huán)休克癥狀和肺水腫意味著左室衰竭。左室活動減低可能和復(fù)雜的心肌梗死、急性心肌炎或者失代償心衰有關(guān)。

一些血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病例中左室活動正常，比如臨床中出現(xiàn)膿毒血癥心肌病變后復(fù)蘇的膿毒血癥休克患者，或者在膿毒血癥性休克開始階段接受兒茶酚胺類藥物和容量復(fù)蘇的患者，以及使用β受體阻滯劑治療后糾正了心臟過度運動。應(yīng)將臨床信息和當下治療綜合考慮，因為這些因素能影血流動力學(xué)參數(shù)并掩蓋事件?；颊哐鲃恿W(xué)越不穩(wěn)定，越要抓取更多心臟超聲檢查結(jié)果來識別病因。

▍休克的血流動力學(xué)表現(xiàn)

如果最開始的評估沒有解決問題或者開始復(fù)蘇后休克仍持續(xù)，應(yīng)再進行臨床事件的復(fù)雜血流動力學(xué)分析。評估血流動力學(xué)狀態(tài)包括左右室心功能、心輸出量（CO）、外周血管阻力、容量狀態(tài)評估，這是指導(dǎo)休克循環(huán)不穩(wěn)定患者治療的最重要環(huán)節(jié)。

雖然休克的傳統(tǒng)分型很明確，但臨床中一種類型的休克會表現(xiàn)出好幾種受損的血流動力學(xué)特點。膿毒血癥可以引起60%以上患者心肌功能障礙，80%患者出現(xiàn)心肌缺血合并外周血管阻力下降，傳統(tǒng)血流動力學(xué)評估單憑心率、壓力等數(shù)字信息來解釋血流動力學(xué)狀態(tài)的復(fù)雜性可能導(dǎo)致誤判最終引發(fā)致命的后果。研究表明心臟超聲在膿毒性休克的危重患者中可評估心功能、CO、外周血管阻力和容量反應(yīng)性并進行更詳細的分型，指導(dǎo)輸液、血管活性藥和正性肌力藥物使用。

▍心臟超聲與休克治療效果

圍術(shù)期心臟超聲通過動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)參數(shù)和實時調(diào)整治療策略，可能改善患者預(yù)后。心臟超聲監(jiān)測融合休克中微循環(huán)等其他參數(shù)，在有爭議的環(huán)境下可以快速判斷循環(huán)狀態(tài)。當前證據(jù)支持圍術(shù)期超聲指導(dǎo)可優(yōu)化休克患者的血流動力學(xué)管理，減少器官并發(fā)癥，但對死亡率的影響需更大樣本研究驗證。

▍圍術(shù)期心臟超聲近期進展和局限性

圍術(shù)期心臟超聲近期的進展主要體現(xiàn)在設(shè)備儀器的開發(fā)和測量方法的進步。設(shè)備的進步有手持式、可穿戴式超聲、柔性探頭等；三維和四維超聲可提供更精準的心臟結(jié)構(gòu)、功能、心肌做功分析；對比增強技術(shù)改善心內(nèi)膜邊界顯示，提高EF測量準確性；斑點追蹤技術(shù)通過分析心肌組織的運動和應(yīng)變來評估心臟的功能和結(jié)構(gòu)；自動追蹤、自動測量、自動質(zhì)控技術(shù)發(fā)展有助于早期發(fā)現(xiàn)和診斷心臟疾病，提高心臟功能監(jiān)測和治療效果。

圍術(shù)期心臟超聲應(yīng)用最主要的問題受限于操作者的能力，缺乏培訓(xùn)和認證系統(tǒng)可能導(dǎo)致檢查者水平參差不齊。因此，推行圍術(shù)期心臟超聲標準化、規(guī)范化培訓(xùn)和認證非常緊迫。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會、中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會以及各地方學(xué)會近十多年來一直積極推廣圍術(shù)期心臟超聲的應(yīng)用，并頒布了專家共識，希望未來可建立系統(tǒng)的培訓(xùn)和認證體系。

▍人工智能（AI）與圍術(shù)期心臟超聲的應(yīng)用

在圖像的自動描記和計算方面，AI算法可自動識別心腔邊界、計算EF、CO等參數(shù)，減少人為誤差；在圖像增強方面，AI去噪和分辨率提升技術(shù)改善圖像質(zhì)量；AI模型可識別室壁運動異常、瓣膜反流或心包積液等心臟病理狀態(tài)；風(fēng)險預(yù)測方面，AI結(jié)合臨床數(shù)據(jù)可預(yù)測術(shù)后心衰、低血壓等并發(fā)癥風(fēng)險，機器學(xué)習(xí)模型整合超聲數(shù)據(jù)與電子病歷，又可以預(yù)測最佳治療路徑。

通過治療中的動態(tài)反饋系統(tǒng)，AI分析超聲數(shù)據(jù)后，可實時建議干預(yù)措施進行決策支持，又可以在5G的支撐下，實現(xiàn)遠程專家解讀，解決基層醫(yī)院技術(shù)短板。

在模擬教學(xué)方面，AI可以生成模擬病例，幫助麻醉醫(yī)師快速掌握超聲技能。

但AI模型需高質(zhì)量標注數(shù)據(jù)訓(xùn)練，目前圍術(shù)期超聲數(shù)據(jù)庫仍不足，實時AI分析的延遲也需進一步優(yōu)化以應(yīng)對緊急需求，AI算法的普適性也需大樣本研究驗證。

總之，圍術(shù)期心臟超聲已成為休克患者麻醉管理的核心工具，而AI的融入正推動其向自動化、智能化發(fā)展。

（作者：北京醫(yī)院手術(shù)麻醉科 于暉）