來源：護理管理 來源：艾米 / 湖南醫(yī)藥學院總醫(yī)院 （轉(zhuǎn)載已獲授權）

隨著公眾對醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的期望不斷提高，護理工作的規(guī)范化與嚴謹性顯得尤為重要。靜脈治療作為臨床常規(guī)侵入性操作，其執(zhí)行規(guī)范性直接影響治療效果與患者安全。本文通過還原一起輸液漏打事件的全過程，結(jié)合《靜脈治療護理技術操作標準》要求，從輸液查對流程、交接制度、信息系統(tǒng)支持與患者溝通等方面分析問題根源，提出閉環(huán)管理改進建議，以期為同類事件防控提供借鑒。

案例概述

患者男性，68歲，因發(fā)熱、咳嗽5天，于3月12日15:20就診我院急診內(nèi)科。體溫38.9℃，血常規(guī)提示白細胞15.6×10?/L，初步診斷為“肺部感染”，收入成人留觀區(qū)靜脈抗感染治療。

醫(yī)生當日15:50開具靜脈輸液醫(yī)囑，藥物包括：1.0.9%氯化鈉100ml+美洛西林鈉舒巴坦鈉2.5G、2. 0.9%氯化鈉100ml+注射用蘭索拉唑30mg、3. 轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液250ml、4. 5%葡萄糖500ml+維生素C注射液2ml+氯化鉀注射液10ml（共四袋液體）。護士A使用PDA掃描醫(yī)囑單，系統(tǒng)自動生成1/4至4/4的輸液標簽，并張貼于相應藥瓶。隨后，護士B按標簽順序進行配藥操作。由于第3袋“轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液”為非基數(shù)藥物，當時尚未從藥房領取，因此實際僅完成三袋藥液的配置，并提前掛上了編號為“4/4”的維生素C混合液用于輸注。

當日下午16:20開始輸液，當班護士完成前三袋藥液輸注后，在輸完“4/4”的維生素C+氯化鉀混合液后，誤認為治療已全部完成，準備為患者拔除留置針。患者家屬詢問“是否還有一袋未輸液體”，護士回查PDA系統(tǒng)與配藥單未見異常，亦未在配藥區(qū)發(fā)現(xiàn)遺漏藥品，便未進一步追查，也未嚴格執(zhí)行“雙人核對”流程，遂為患者辦理出院手續(xù)。

晚班21:20，護士C在治療室藥品暫存架底層籃筐中，發(fā)現(xiàn)一瓶貼有該患者床號的3/4標簽的“轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)液”，外包裝完好、標簽完整、未啟封。護士C立即嘗試電話聯(lián)系患者無果，遂上報護士長并記錄于交接班記錄本。

次日患者返院復診，獲知前日晚有一袋藥物漏輸，在門診完成補輸。經(jīng)護士長協(xié)調(diào)溝通，家屬表示理解，未提出進一步追責。該事件被登記為護理不良事件，由護理部牽頭組織全科討論與反思分析，制定整改措施，并納入不良事件警示教育庫。

問題分析

1. 核對流程執(zhí)行不嚴

護士B未嚴格對照PDA系統(tǒng)與紙質(zhì)配藥單，忽視標簽編號核查；

未執(zhí)行《雙人核對制度》，出院前亦未進行最終查對；

PDA系統(tǒng)未提示“尚有未輸藥品”，存在同步滯后問題。

2. 輸液存放與標識混亂

漏輸?shù)霓D(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液因需前往藥房領取，領回后護士將其放置于治療室藥品暫存區(qū)底層籃筐，未貼“紅色未輸”提示標簽；

配藥順序未按標簽順序依次懸掛，導致后續(xù)護士無法直觀判斷輸液進度，增加辨識難度和出錯概率。

3. 交接班流程不清晰

日班護士交接未明示“已輸/未輸藥液”；

晚班未按交接清單逐項查對，漏輸液體為偶然發(fā)現(xiàn)。

4. 信息系統(tǒng)預警缺失

PDA系統(tǒng)缺乏“未輸藥品預警機制”；

出院登記未強制關聯(lián)“醫(yī)囑執(zhí)行完結(jié)狀態(tài)”。

5. 護患溝通不到位

未向患者及家屬明確告知“輸液總數(shù)、藥品順序”，亦未告知存在“待領藥品”；

未落實讓患者簽字確認的“今日輸液計劃卡”或簽字確認機制，患者無法有效參與治療核查流程。

改進措施

1.加強輸液核對閉環(huán)管理

所有輸液藥物須逐項查對名稱、劑量、數(shù)量與標簽編號，明確1/4至4/4執(zhí)行順序；

出院前設置“出院查對”環(huán)節(jié)，雙人核查藥品執(zhí)行完成情況。

2.規(guī)范藥品擺放與識別制度

所有未輸液體統(tǒng)一放置于專柜醒目標識區(qū)，加貼紅色“未輸藥品”標簽；

藥品擺放順序與標簽編號嚴格一致，便于執(zhí)行。

3.細化交接班模板

增設“輸液完成清單”模塊，明確已輸藥品、待輸藥品、特殊事項；

鼓勵結(jié)合PDA掃碼與語音提示，提升交接準確率。

4.優(yōu)化信息系統(tǒng)功能

升級PDA系統(tǒng)，設置“藥物清零鎖”機制，未完成輸液無法結(jié)案或出院登記；

設置輸液完成前自動提醒與風險提示功能。

5.提升護患溝通與患者參與度

發(fā)放“當日輸液卡”，列明藥物種類與數(shù)量，患者簽字確認；

建立護理人員“標準話術”，提升解釋能力與服務滿意度。

6.制度化應急處置與培訓

定期組織“護理差錯應急演練”，特別是輸液漏輸情景模擬；

巡查與差錯反饋制度常態(tài)化，推動閉環(huán)管理持續(xù)優(yōu)化。

本案例雖未造成嚴重后果，但暴露出護理工作中制度執(zhí)行、交接管理、信息支持、溝通機制等多維度風險。護理質(zhì)量的提升不僅依賴專業(yè)能力，更需流程標準化、系統(tǒng)智能化與文化協(xié)同化的深度融合。希望通過本次事件的復盤，為一線護理工作者提供可借鑒的安全管理思路，真正實現(xiàn)以患者為中心的高質(zhì)量護理服務。

（本文已對患者信息進行匿名化處理，僅供護理安全教育參考）

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