作者：醫法匯

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案情簡介

患者梁先生（67歲），因突發左側肌體無力、伴意識不清5小時為主訴，由“120”救護車送至市醫院急救。急查頭顱CT示：1.可疑左側小腦中腳低密度影，腦梗死不除外，建議行MRI檢查。2.蛋白質疏松，符合老年性腦改變。急診科擬“腦梗塞”收住院，入院時間為10時34分，住院科室為神經內科。患者既往有高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、心房顫動病史。入院診斷為：1.腦梗塞，2.冠狀動脈粥樣硬化心臟病、心房顫動，3.高血壓病3級（很高危），4.2型糖尿病。

醫生將患者的病情告知家屬，并向其發出病危通知單。18時51分，患者突發嘔吐，神志轉為淺昏迷，病情危重。急查顱腦CT，并由ICU和神經外科專家會診。經診斷，患者為自發性右側顳葉出現破入腦室合并腦疝。經家屬同意，于當日21時轉入ICU治療。22時，醫院向家屬發出病危通知單，告知患者的病情危重性，并告知可行“開顱去骨瓣減壓術”治療，并告知了手術的風險及并發癥。家屬最終決定選擇藥物保守治療，放棄手術治療。次日上午10時，患者意識呈昏迷狀態，呼之不應…醫院治療上繼續予以“甘露醇”脫水降顱壓、“泮托拉唑”預防應激性潰瘍、“依達拉奉”清楚自由基、“醒腦靜”促醒、“腦蛋白水解物”營養腦神經及補液、營養支持等治療。第3日-第5日，均呈昏迷狀態，第5日11時，患者進入了“腦腫脹，高顱內壓、腦灌注不足，腦腫脹”的惡性循環，導致腦干功能衰竭，臨床死亡可能。家屬放棄搶救，要求以維持生命基礎治療。

第6日1時30分，患者突發心率、呼吸慢，血氧飽和度下降，50%左右…醫院告知患者家屬病情，其表示放棄治療。1時41分，患者心電圖呈一直線，被宣布臨床死亡。死亡診斷為：1.中樞性循環衰竭，2.出血性腦梗塞、腦疝形成，3.冠狀動脈粥樣硬化心臟病、心律失常、心房顫動，4.高血壓病3級（很高危），5.肺部感染，6.電解質紊亂（低鈣血癥、高納血癥、高氯血癥）高滲狀態，7.腎功能不全，8.高纖維蛋白原血癥。患者死后未行尸檢即火化。

患者家屬認為，市醫院未對患者進行磁共振等必要檢查，未采取對應的溶栓、取栓等治療措施，卻予以了抗凝、擴展血管等不當的藥物治療，以致患者病情惡化死亡，起訴要求賠償各項損失共計72萬余元。

法院審理

患者申請對“電子病歷的形成時間；電子病歷形成后是否有修改；如有修改，修改的時間、修改人、修改前后的內容分別是什么”進行鑒定。鑒定意見書認為，醫院電子病歷系統中的入院記錄、病程記錄（包括溝通記錄）、死亡記錄、神經科護理記錄單等病歷數據，經與紙質病歷相應部分對比發現，二者基本一致。重癥醫學科監護記錄單增加了入院第3日‘5:30’與‘6:30’的記錄、‘6:00’行增加了護理記錄內容； 入院第5日‘7:00’攝入液體入量數據不符。病歷最晚修改記錄的時間為患者死亡后第5天‘11:05’。 臨時醫囑和長期醫囑數據包含了‘起用時間’、‘執行日期’、‘停止時間’、‘錄入時間’等時間相關信息，整理見附件。鑒定人認為病歷內容是否修改需結合其它內容進行綜合判斷。根據現有材料，無法判斷有病歷中各條操作記錄所反映的具體修改內容。

患者繼續申請醫療損害鑒定，兩家鑒定機構以“現有鑒定檢材缺少尸檢報告無法鑒定為由”，不予受理鑒定。一家鑒定機構因一審法院決定以雙方認可的資料作為檢材，對于患方不予認可的病歷資料不作為鑒定檢材。鑒定機構以“鑒定材料不完整，無法充分反映整個診療過程，缺乏鑒定基礎”，決定終止鑒定。一審法院鑒于患方不同意將其認為真實性有異議的病歷作為鑒定檢材，決定終止本案的醫療過錯的司法鑒定程序。

一審法院認為，根據鑒定意見，電子病歷的修改時間大部分在患者死亡前，未違反病歷規范。死亡記錄中對“入院診斷”的修改（插入）的內容，與其余未修改病歷部分的記載內容一致，不影響病歷的完整性；出院小結于患者死亡后第2日插入段落后于3天后刪除，不影響病歷的完整性，不能以此認定醫院存在偽造、篡改或者銷毀病歷資料。醫院已對患者采取顱腦CT檢查，予“低分子肝素鈣”抗凝，“尤瑞克林”重建微循環，“前列地爾”改善循環，“依達拉奉”清楚氧自由基，“醒腦靜”醒腦，“甲鈷胺”營養神經，“腦蛋白水解物”營養腦神經，“安托伐他汀鈣”調脂穩定斑塊治療，還對患者行顱腦MRI檢查，患方所述醫方過錯缺乏事實依據。根據治療過程中患方選擇藥物保守治療，放棄“開顱去骨瓣減壓術”手術治療，拒絕行氣管插管以及心肺復蘇搶救措施的行為，并結合市醫院病歷書寫不規范的過錯，酌定醫院需承擔的賠償責任比例為10%。判決賠償患方各項損失共計7.2萬余元。

患方不服，提起上訴。其認為一審法院斷章取義的將鑒定過程當作結論，造成認定基本事實錯誤，醫院病歷存在修改是明確的，無法判斷的是修改的內容，不存在鑒定機構無法判斷是否修改的情況。一審法院隱藏“神經科護理記錄創建后被一次性更新，不能還原追溯，且創建更新人不是同一人，紙質病歷顯示有三人簽名，實際是由一人完成”的事實。醫院提前編造護理記錄是不真實的行為，一審法院將提前書寫ICU護理記錄作出認定屬認定事實錯誤。醫院作為制作和保管病歷方，對病歷真實性負有舉證責任，醫院未保留證據修改內容的關鍵證據，應承擔舉證不能的法律后果。并在二審中提交120急救中心的《院前急救病歷》，擬證明一審認定患者入院的神志有誤，應當以120的記錄為準。

二審法院認為，《院前急救病歷》不能否定入院記錄的真實性。《院前急救病歷》記錄到達醫院時間為9時30分，一審判決認定9時40分沒有依據。《入院記錄》中對患者的診斷意見是“心房顫動”，并未記錄“心房顫動病史”，一審判決認定患者既往有“心房顫動病史”沒有依據，本院予以糾正。根據《鑒定意見書》，可確認醫院向一審法院提供的紙質病歷中的入院記錄、病程記錄（包括溝通記錄）、死亡記錄、神經科護理記錄單、臨時醫囑和長期醫囑與電子病歷記載基本一致，重癥醫學科監護記錄等患者的電子病歷雖然存在增加或刪除記錄內容，但修改時間大部分在患者死亡前，未違反病歷規范，也不存在法定推定過錯的情形。患方既未能提交反駁的證據，又不同意將其認為有異議的病歷提交鑒定，對此應承擔舉證不能的法律后果，一審判決并無不當。判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

醫療糾紛的訴訟解決，本質上是法律與醫學的交織。在醫療技術不斷進步的今天，醫療糾紛像一顆暗雷，隱藏在每一次診療行為的背后。在醫療活動中，病歷作為記錄患者診療過程的重要文件，不僅是醫療機構診療行為的真實反映，更是處理醫療糾紛的關鍵證據。

病歷分為紙質病歷和電子病歷，電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中,使用信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息,并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。醫療機構使用電子病歷系統進行病歷書寫，與紙質病歷一樣，應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則。在本案中，醫院的電子病歷系統顯示的患者病歷中入院記錄、病程記錄等相關內容與紙質病歷基本一致，但重癥醫學科監護記錄單存在增加、刪除記錄內容的情況，且病歷最晚修改記錄時間在患者死亡后。這一情況使得病歷的真實性和完整性受到了患方的質疑。

對于病歷的修改，我國衛生行政法律法規有著明確的規定。如《病歷書寫基本規范》規定，病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。《電子病歷應用管理規范（試行）》規定，醫療機構應當為患者電子病歷賦予唯一患者身份標識，以確保患者基本信息及其醫療記錄的真實性、一致性、連續性、完整性。電子病歷系統應當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。醫務人員采用身份標識登錄電子病歷系統完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統應當顯示醫務人員姓名及完成時間。電子病歷應當設置歸檔狀態，電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經醫療機構醫務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。本案中患方提出醫院提前編造護理記錄、護理記錄簽名不真實等問題，涉及到病歷的真實性認定。

在醫療損害責任糾紛中，電子病歷正逐漸取代傳統紙質病歷，成為案件核心證據。然而，電子病歷的虛擬性、易修改性等特點，使其真實性認定成為司法實踐中的重大挑戰。患方常以“偽造、篡改病歷”為由主張醫療機構過錯，醫療機構則需證明病歷修改的合法性。而法院對電子病歷真實性的認定，直接關乎案件走向與責任判定。根據《電子病歷真實性的專家共識》，電子病歷的真實性是指電子病歷完整記錄患者主訴、癥狀體征、檢驗檢查結果，醫生對患者疾病信息的分析判斷、采取的醫療措施，為患者實施診療行為的醫務人員與簽名人一致。電子病歷的真實性包括形式真實與實質真實。形式真實是指電子病歷記錄行為或電子病歷載體本身是真實的，不是偽造的，這是對當事人在制作時是否有偽造、變造的情形或者簽名是否為當事人本人簽名等進行審查。形式真實包括:(1)電子病歷確實為名義書寫人或所表述的人制作而成；(2)電子病歷內容在制作后保持一致，未經過人為的惡意改變。實質真實是指電子病歷所表達的內容符合真實情況或者所體現的是書寫人/被記錄的醫療行為實施者的真實意思表示。

在目前的審判實踐中，鑒定機構在電子病歷真實性認定中發揮著重要作用。鑒定機構可以通過專業的技術手段和方法，對電子病歷數據進行分析和判斷，出具鑒定意見。如對電子病歷的形成時間、修改痕跡、數據完整性等進行鑒定，為法院認定電子病歷的真實性提供科學依據。法院會審查電子病歷內容是否與其他病歷資料、檢查報告、醫療費用清單等證據相互印證，是否存在矛盾之處。如果電子病歷中的內容能夠與其他證據形成完整的證據鏈，相互印證，且不存在明顯矛盾，則更有可能被認定為真實。如果電子病歷存在一定的瑕疵或修改，醫療機構能夠對修改的原因、目的等作出合理解釋，且該解釋能夠被其他證據所支持，那么法院就可能不會認定醫療機構存在偽造、篡改病歷的行為。在本案中，鑒定意見認為紙質病歷與電子病歷基本一致，且患方未能提供充分證據證明病歷存在偽造、篡改等嚴重違規行為，因此法院未支持患方關于電子病歷不真實的主張。

醫療糾紛的妥善處理，離不開對醫療法律法規的嚴格遵守和準確適用。病歷修改規范是保障病歷真實性的重要防線，對于醫療機構而言，要以本案為警示，加強病歷管理，嚴格規范診療行為，提高醫療服務質量，從源頭上減少醫療糾紛的發生。

（本文系醫法匯原創，根據真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）