原創 醫管通 池宇翔

從20世紀七八十年代開始，醫學院校的教育就提出要從單純生物醫學模式轉變為生理一心理一社會醫學（即全人醫療）模式，可到了臨床工作中還是以疾病治療為中心。隨著現代醫學的不斷發展，臨床學科越分越細、越分越專業，將一個完整的人體分解成各個系統、臟器和部位，特別是人口老齡化、慢性疾病、身心疾病增加的發展趨勢，單純的學科已經沒有辦法解決身體和心理存在的多種疾病，需要進行學科和專業的協作和整合。

醫管通獨家帶來品牌科室管理專家 池宇翔老師的品牌科室叢書《全人整合醫療》的系列解讀。請大家持續關注~

回顧：

《全人整合醫療》解讀第1講 品牌科室叢書概述

《全人整合醫療》解讀第2講 全人整合醫療前言

《全人整合醫療》解讀第3講 詳細的信息采集

《全人整合醫療》解讀第4講 全面的體格檢查

《全人整合醫療》解讀第5講 必要的輔助檢查

#診斷疾病是醫生最重要也是最基本的臨床實踐活動之一，診斷疾病的過程也是醫生認 識疾病及其客觀規律的過程。只有正確地診斷，才可能有正確和恰當的治療。能否正確及 時地診斷疾病，反映了醫生的水平、能力和素質。

01、疾病診斷與患者評估

疾病診斷是在生物醫學模式的理念下進行的，主要包括對疾病的病因、病理、分型與分期、并發癥、伴發疾病等的診斷，是醫生制定治療方案的依據，它必須是全面概括且重點突出 的綜合診斷。

#患者評估是基于全人整合醫療模式，對患者功能、殘疾和健康狀況的評價，相對疾病診斷而言，范圍更為廣泛。患者評估是一個持續、動態的過程，可在住院或門診的多個部門、科室中進行，主要包括醫療評估、護理評估、康復評估、心理評估、營養評估、社會評估等。不考慮疾病的社會心理因素可導致醫生領會不全甚至誤診。繁忙的急診室醫生處理兒童骨折時 沒有討論損傷的原因和家庭環境，導致一些虐待兒童的事件被忽視。

患者評估由下列三個主要流程組成：一是收集有關生理、心理、社會狀況和健康史方面的信息和數據；二是分析收集的信息和數據，包括醫學檢驗和醫學影像檢查結果，以確定患 者的醫療需求；三是制訂醫療護理康復計劃，滿足已經確定的患者需求。在醫療、護理、康復的整個過程中，必須對患者的需求進行再評估。

初次評估應通過信息采集、體格檢查和輔助檢查來評價患者的健康狀況。通過心理評 估判斷患者的情緒狀態。一個患者的社會、文化、精神、家庭和經濟狀況對患者的疾病診斷及治療反應具有重要影響。再評估是了解患者對醫療、護理和康復反應的關鍵，通過再評估可以判斷治療方案是否適宜及有效。

02、循證診斷的原則

在疾病診斷過程中，根據醫學科學與醫學倫理學原理，必須掌握以下幾項臨床診斷的基本原則：一是考慮常見病、多發病的診斷。在選擇第一診斷時首先選擇常見病、多發病。疾病的 發病率可受多種因素的影響，疾病譜隨著不同年代、不同地區而變化。在幾種診斷可能性同時存在的情況下，要考慮常見病、多發病的診斷，這種選擇原則符合概率分布的基本原理，有其數學、邏輯學依據，在臨床上可以大大減少診斷失誤的機會。

二是考慮器質性疾病的存在。在器質性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器 質性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給患者帶來不可彌補的損失。如表現為腹痛的結腸癌患者，早期診斷可手術根治，如當作功能性疾病治療則可錯失良機。有時器質性疾病可能存在一些功能性疾病的癥狀，甚至與功能性疾病并存，此時亦應重點考慮器質性疾病的診斷。診斷功能性疾病之前必須確保排除器質性疾病。

三是考慮可治性疾病的診斷。當診斷有兩種可能時，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無有效治療方法且預后甚差，基于醫學倫理學的原則，此時，在診斷上應考慮前者并開始治療。如一咯血患者，胸片顯示右上肺陰影診斷不清時，可能應當考慮肺結核的診斷，有利于及時處理。當然，對不可治的或預后不良的疾病亦不能忽視。這樣可最大限度地減少診斷過程中的周折，減輕患者的負擔和痛苦。

一般情況下，50歲以下的患者盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現，盡可能選擇單一診斷。以一種疾病去解釋多種臨床表現，而不用多個診斷分別解釋各個不同的癥狀。若患者的臨床表現確實不能用一種疾病解釋時，可再考慮其他疾病的可能性。50歲以上的患者可以考慮多種疾病的存在。

03、循證診斷的步驟

詳細的信息采集和全面的體格檢查與必要的輔助檢查結果綜合在一起，共同成為初步診斷推理的基礎。如果一開始收集的信息和數據不準確，初步診斷的推理就會是錯誤的。 而獲得正確信息和數據的前提是嫻熟的問診和全面的體格檢查。

在病史采集的基礎上，對患者進行全面、規范和正確的體格檢查，所發現的陽性體征和陰性體征表現，都可以成為診斷疾病的重要依據。在體格檢查過程中應邊查邊問，邊查邊想，思考癥狀、體征與診斷的關系，核實、補充和完善證據，使臨床資料更真實、完整，更具有 診斷價值。

在獲得病史和體格檢查資料的基礎上，考慮需要進行哪些輔助檢查來明確診斷或排除診斷。合理選擇一些必要的輔助檢查，無疑會使疾病診斷更準確、可靠。在選擇需要哪些輔助檢查時應考慮：輔助檢查的意義，輔助檢查的時機，輔助檢查的敏感性、準確性和特異性， 輔助檢查的安全性，輔助檢查的成本與效果分析等。

對病史采集、體格檢查和輔助檢查所獲得的各種臨床資料進行綜合分析和評價，是非常重要但又常被忽視的一個環節。

初步診斷帶有主觀臆斷的成分，這是由于在認識疾病的過程中，醫生發現了某些自己認為特異的征象。臨床診斷是醫生對疾病的一種認識，屬于主觀范疇。認識常常不是一次就能完成的，它的正確與否還需要通過臨床實踐的不斷檢驗。

作者簡介

池宇翔

品牌科室管理專家、品牌科室叢書作者

清華大學、北京大學、中國人民大學、浙江大學等特邀醫院管理講師、深圳市衛健能教中心特聘教授。清華大學醫院管理EMBA、香港大學醫療健康產業管理研究生、新加坡國際管理學院現代醫院管理研修，曾到美國、新加坡、中國臺灣和香港等醫院訪問交流。

著有品牌科室管理叢書：《#科室創新管理》《#醫院優質服務》《#全人整合醫療》《有效醫患溝通》

研究領域：

從2004年開始，作者帶領團隊系統地研究全國著名醫院管理專家張中南教授的“人本位醫療”以及美國國際醫院評審標準（JCI）、新加坡醫院優質服務體系、臺灣醫院經營管理模式、香港醫院全人整合醫療模式等前沿醫院管理理論和實踐。

對國內數十家經營管理成果優異的醫院進行案例剖析，并運用管理理論在多家醫院進行管理實踐，發現發達國家和地區的現代化醫院的管理理念和方法是能夠在我國標桿醫院實施和落地的。作者近20年來專注研究科室經營管理，專門培養科主任和護士長。

全人整合醫療包含了兩層意思，一是全人醫療；二是整合醫學。全人醫療是針對患者而言，即生物—心理—社會醫學模式。患者來到醫院治療疾病，不但要關注患者身體的疾病，同時還要關心患者心理、社會和精神的問題。

整合醫學是針對醫院而言，包括學科整合和團隊醫療兩個方面。學科整合是指不同專業的臨床學科針對某位患者有多種疾病時進行共同診斷和制定治療方案。團隊醫療是指醫生、護士、臨床藥師、康復治療師、心理咨詢師、膳食營養師等不同專業的醫務人員對患者進行評估，共同制定診療方案，同時也邀請患者、家屬和照護者主動參與。

全人整合醫療將西醫的生理—心理—社會醫學模式與中醫整體觀念有機結合，分別從完整醫療思維、整體護理模式、全面康復理念和患者安全目標等方面系統闡述全人整合醫療的臨床實踐。

改變傳統以疾病治療為中心的臨床思維方式為以患者健康為核心的臨床思維模式，顛覆以往只注重醫療技術等生物醫學模式，強調從醫療、護理和康復三個方面保障患者健康。