骨轉移灶的新輔助治療

一位病友在外院行了肺癌手術，到我院做術后輔助治療，發現術前沒有行骨掃描檢查，我們補行骨掃描發現幾處骨轉移灶，病人沒有相應部位的疼痛癥狀。骨掃描可以在無癥狀之前發現骨轉移，所以，我們不能說沒有疼痛癥狀就沒有骨轉移。

患者沒有基因突變，我們行了免疫+貝伐單抗+化療的4聯治療，化療是培美曲賽+鉑兩個藥，這樣是4種治療藥物，稱“4聯”治療。病人未出現惡心嘔吐，骨髓抑制也不明顯，4個周期后，骨掃描核濃聚減輕了。我們行了骨轉移灶的放療，當然，全程使用了地舒單抗骨保護劑。

我們在討論時提出一個概念“骨轉移灶的新輔助治療”（Neoadjuvant Therapy for Bone Metastases?，NTBM），患者手術前的鞏固治療叫輔助治療（Adjuvant Therapy ），那針對術前未了解的骨轉移灶呢？不能叫“輔助治療”，把骨轉移灶的放療作為手術一樣的“終極目標”，術前的治療叫“新輔助治療”，即沒有原發灶的前提下，準備對骨轉移進行放療，放療前先針對性抗腫瘤治療，讓骨轉移病灶得到控制，已得控制的骨轉移灶再放療，“事半功倍”，同時，全身的肉眼不可見的癌細胞也可被殺滅,這是骨轉移局部與全身的結合，有意思。

有骨轉移還要積極治療，我們仔細分析了一下，患者只有骨轉移，其他器官都沒有，這可以叫“寡轉移”（Oligometastasis）。寡轉移的定義是三個器官轉移所在的轉移灶加在一起不超過5個。寡轉移是相對于廣泛轉移而言的，廣泛轉移是“崩潰”，而“寡轉移”是相對穩定可控。這個病例只有骨一個器官轉移，且只有4個轉移灶，病人應該可以從積極的局部治療中獲益。當然，今天我們討論的是“骨轉移灶的新輔助治療”是放療前的鋪墊和精心準備，讓療效更好。

新輔助治療的獲益的病人是切下來沒有癌細胞或者僅存10%的癌細胞，而且組織里面的淋巴細胞浸潤很多。我們沒有手術切除，無法證明癌細胞的多少，但是復查的骨轉移灶核濃聚變淡了，間接證明治療有效，但完全消失挺難的，“傷筋動骨一百天”，骨病灶的修復重建需要時間，而且讓等待影像學的結果更困難。

核濃聚變淺了是有效。如果是從溶骨變為成骨也是有效，而這時核濃聚是暫時增加，確切地說溶骨部分中間是沒有骨小梁的，核素對大的溶骨病灶中心顯不了像，而成骨血供多，顯像自然好，但這時癌細胞的控制也非常好。

骨轉移是晚期，但不代表沒有一點希望，醫生和病友聯合起來，精心施治，認真配合，讓療效最大化，病人更滿意。

作者：賈鈺銘、張倩、郭躍倩（宜賓市第二人民醫院）

審改：雷開鍵、董莉（宜賓市第二人民醫院）

審核：董昱 研究員（四川省西部放射治療協會）

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