動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是 2 型糖尿病（T2DM）患者重要的伴發疾病，也是其致死和致殘的主要原因[1]。據統計，每 3 位糖尿病患者中就有 1 位合并心血管疾病[2]。在我國，每 2 位糖尿病患者就有 1 位死于心腦血管事件[3]。自 2024 年以來，國內外權威指南重磅更新[2,4]，胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA）躍升為 T2DM 合并 ASCVD 患者的一線用藥。目前，我國已上市的 GLP-1RA 藥物近 10 種，涵蓋短效制劑（貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽），以及長效制劑（利拉魯肽、艾塞那肽周制劑、洛塞那肽、司美格魯肽片及注射液、度拉糖肽）[2]。

然而，并非所有 GLP-1RA 藥物都具備明確的心血管獲益。大型心血管結局試驗（CVOT）結果顯示，GLP-1RA 藥物在心血管保護方面并不具備類效應，且不同 GLP-1RA 在心血管保護方面也存在顯著差異[5-6]，有的可顯著降低全因死亡風險，有的則更側重于卒中風險的干預。那么，在臨床實踐中應如何科學選擇合適的 GLP-1RA？本文將系統梳理各類 GLP-1RA 的臨床研究結果及指南推薦，為合并不同心血管疾病的 T2DM 提供診療方案參考。

01

異質性揭秘：GLP-1RA 的 CVOT 研究數據對比

LEADER 研究[7]、REWIND 研究[8]及 SUSTAIN 6 研究[9]結果表明，對于伴有心血管疾病（CVD）或心血管高風險的 T2DM 患者，利拉魯肽、度拉糖肽、司美格魯肽（注射劑型）藥物均較安慰劑顯著降低 3P-MACE（非致死性心肌梗死、非致死卒中或心血管死亡的復合終點）風險，分別降低 13%、12%、26%，見表 1。

盡管三種藥物均達到了 3P-MACE 終點，但在具體事件獲益方面存在差異：

利拉魯肽是目前三者中唯一顯著降低心血管死亡風險的藥物，度拉糖肽和司美格魯肽（注射劑型）則無顯著差異[7-9]。這一發現尤為關鍵，因為糖尿病患者的心血管死亡風險為非糖尿病人群的 2.1 倍[10]。我國糖尿病患者中 47.5% 的男性和 49.7% 的女性死于心血管疾病[3]。因此，利拉魯肽在降低心血管死亡方面的獨特優勢，具有重要臨床指導意義。

利拉魯肽雖在卒中風險方面有一定獲益，但未達到統計學顯著差異[7]；相比之下，司美格魯肽降低卒中風險 39%，度拉糖肽降低 24%，司美格魯肽顯示出更強的卒中預防效果[8-9]。因此，2024 年發布的《2 型糖尿病患者卒中預防及血糖管理專家共識》[11]推薦將這兩種藥物用于卒中一級預防。

三種藥物在降低心肌梗死風險方面均顯示一定獲益，但無顯著差異。

02

利拉魯肽：獨特作用機制發揮心血管保護

如上所述，不同 GLP-1RA 對于心血管獲益存在明顯差異。其中，利拉魯肽不僅可顯著降低心血管死亡，還能減少非致死性心梗和卒中風險[7]。其顯著的心血管保護效應，源于其獨特的藥理機制。研究顯示，利拉魯肽可通過直接與間接機制，協同發揮作用，為 T2DM 患者的心血管健康提供全方位支持[12-13]。

圖 1. 利拉魯肽分別降低三個單獨成分事件的風險

JACC（IF = 12.9）改善心肌灌注，提高能量代謝

T2DM 患者的心臟損傷與心肌血流減少和能量代謝異常密切相關[13]。2024 年發表于 JACC（IF = 12.9）的一項臨床研究顯示[13]，利拉魯肽可通過減輕內皮細胞的內質網功能障礙以及恢復血管胰島素敏感性，來改善 T2DM 患者的心肌灌注。

研究結果顯示，對于 T2DM 患者來說，與單純減少胰島素抵抗（IR）治療策略相比（吡格列酮治療），利拉魯肽可顯著增加應激心肌血流（1.62～2.08 mL/g/min，P = 0.01）和心肌灌注儲備（2.40～2.90，P = 0.01），同時顯著提高靜息和負荷情況下心肌的磷酸肌酸與三磷酸腺苷濃度（PCr/ATP）比值（P < 0.01）及 6 分鐘步行距離（488～521 m，P = 0.009）。以上提示利拉魯肽在改善 T2DM 患者心肌功能，改善心肌灌注、能量代謝和運動耐量方面有顯著效果。

圖 2. 利拉魯肽 vs 吡格列酮引起的心肌變化

注：A. 負荷心肌血流、B. 心肌灌注儲備、C. 靜息 PCr/ATP、D. 負荷 PCr/ATP

減緩動脈粥樣硬化與冠心病進展

糖尿病患者因血液黏滯度增加，屬于冠心病的高發人群，而利拉魯肽在降低 2 型糖尿病患者血糖的同時，可改善心功能、免疫因子水平及血管微環境[12]。它能提高血管內皮生長因子（VEGF）和基質細胞衍生因子-1α（SDF-1α）的循環濃度，促進血管修復，減緩動脈粥樣硬化進程[13]。此外，利拉魯肽還可通過降低血糖、調節血脂代謝，進一步改善動脈粥樣硬化[12]。

改善急性心梗后心臟重構

當 T2DM 患者發生心肌梗死后，在直接經皮冠狀動脈介入治療（PCI）及常規藥物治療的基礎上加用利拉魯肽，可以改善左心室重構，抑制炎癥和氧化應激，使更多的心血管獲益[12]。

03

指南推薦：臨床個體化選擇 GLP-1RA 治療方案

T2DM 患者主要的死亡原因是心血管疾病，其中 40% 歸因于冠心病，15% 歸因于心力衰竭，10% 歸因于腦卒中。對于合并不同類型的心血管疾病情況，指南推薦治療方案也有所不同。

合并 ASCVD 及心血管危險因素

2024 版 CDS 指南[2]和《冠心病合并 2 型糖尿病患者的血糖管理專家共識》[14]指出，推薦此類患者優先選用具有明確心血獲益的降糖藥物——部分 GLP-1RA（利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽）以及部分 SGLT2i（恩格列凈、達格列凈和卡格列凈）。其中，利拉魯肽可降低 CVD 死亡和全因死亡風險。

2025 ADA 診療標準[3]同樣強調，在這類患者中使用 GLP-1RA 可帶來明確的心血管獲益，并指出與 SGLT2i 聯合使用可進一步減少心血管不良事件。

心力衰竭

2025 ADA 診療標準[3]指出，對于 T2DM 合并肥胖、射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）患者，推薦使用已證明對減少 HF 相關癥狀、身體限制和運動能力的 GLP-1RA 治療。

合并卒中風險

《2 型糖尿病患者卒中預防及血糖管理專家共識》[11]推薦對于存在卒中風險的 T2DM 患者使用司美格魯肽、度拉糖肽作為卒中一級預防的降糖藥物。

合并急性冠脈綜合征（ACS）

《冠心病合并 2 型糖尿病患者血糖管理專家共識》[14]指出，對于病情穩定且無 GLP-1RA 禁忌的 ACS 患者，可在入院后給予 GLP-1RA 治療，以優化血糖控制并改善心血管預后。

結語

綜上所述，國內外指南均推薦，對于合并 ASCVD 及心血管高風險的 T2DM 患者，應早期、優先啟用 GLP-1RA，以盡早獲益，降低心血管死亡風險。

然而，不同 GLP-1RA 藥物對 T2DM 患者的心血管獲益具有明顯差異。其中，利拉魯肽是目前唯一降低心血管死亡的 GLP-1RA，其通過直接保護心肌細胞，改善血管內皮功能，減緩動脈粥樣硬化與冠心病進展等多重機制，實現對心血管系統的綜合保護，司美格魯肽和度拉糖肽則在卒中預防中表現突出，為患者點亮「心」的希望。

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參考文獻

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