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急性ST段抬高型心肌梗死怎么溶栓?一文整理

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撰文丨張云盛

急性心肌梗死(AMI)又是心血管疾病中死亡的最重要原因。急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的治療近些年來在經皮冠狀動脈內介入治療(PCI)治療方面已經取得了重要進展。

STEMI最常見的的發病機制是斑塊破裂,通常為冠脈不穩定斑塊破裂等繼發血栓形成導致冠狀動脈完全閉塞,血供急劇減少或中斷,心肌細胞缺血、損傷和壞死。溶栓的治療對一些大醫院一般已經不怎么應用,然而對于基層醫院,溶栓治療仍然是主要的治療方式。

1

溶栓or轉運?

在不具備PCI的醫院,對于發病3h內的患者,溶栓治療的即刻療效與直接PCI相似,尤其是對于左束支傳導阻滯、大面積心肌梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)獲益更大。

時間就是心肌,時間就是生命!

就診至首次完成心電圖檢查<5min,如準備溶栓,就診至開始溶栓的時間<30min;如醫院不具備完成緊急PCI的條件,可考慮轉運至具有PCI條件和能力的中心,但轉運時間應<45min,并且轉運后,能夠在就診的90min內進行PCI治療。當然如果轉運至具有PCI條件的中心時間過長,或者預期轉運到位后,也不能在90min內進行PCI的治療,還是考慮在當地溶栓,而不是盲目的轉運。

2

適應證與禁忌證

溶栓適應證:

(1)對發病≤3h且無法在首次醫療接觸60min之內接受直接PCI的STEMI患者,推薦溶栓治療,有條件的話可以在救護車上開始溶栓。

(2)對發病≤12h且無法在首次醫療接觸120min之內接受直接PCI的STEMI患者,且無禁忌證者,推薦溶栓治療。

(3)對發病12-24h,但仍有進行性缺血性胸痛、至少兩個胸前或肢體導聯ST段抬高>0.1mV,或血流動力學不穩定的STEMI患者,若無直接PCI條件,溶栓治療仍是合理的。

(4)對發病超過12h,癥狀已緩解或消失的STEMI患者,不建議溶栓治療。

溶栓禁忌證:

(1)絕對禁忌證:既往任何時間腦出血病史;腦血管結構異常,如動靜脈畸形;3個月內缺血性卒中或短暫性腦缺血發作(TIA)史;顱內惡性腫瘤(原發或轉移);可疑或確診主動脈夾層;活動性出血或出血性素質;3個月內嚴重頭部閉合性創傷或面部創傷;2個月內顱內或脊柱手術。

(2)相對禁忌證:年齡≥75歲;慢性、嚴重、未得到良好控制的高血壓(收縮壓>180mmHg或舒張壓>110mmHg),需在控制血壓的基礎上(收縮壓<160mmHg)開始溶栓治療;心肺復蘇胸外按壓持續時間>10min;癡呆或已知其他顱內病變;3周內創傷或進行過大手術,或4周內發生過內臟出血;2周內不能壓迫止血部位的血管穿刺;感染性心內膜炎;妊娠;活動性消化性潰瘍;終末期腫瘤或嚴重肝腎疾病;正在應用抗凝藥物。

3

溶栓藥物用法

STEMI患者溶栓治療推薦使用纖維蛋白特異性溶栓藥,如阿替普酶(rt-PA)、瑞替普酶(r-PA)、重組人尿激酶原等,優于鏈激酶、尿激酶等非纖維蛋白特異性溶栓藥。下面以臨床上常用的阿替普酶藥物為例介紹溶栓藥物的使用。

溶栓前:

對所有無禁忌證的患者,均推薦盡早開始阿司匹林治療,給予阿司匹林負荷劑量300mg嚼服,繼之75-100mg/d口服, 對 所有無禁忌證的患者,還推薦盡早合用P2Y12受體抑制劑治療; 行PCI的患者 ,應首選替格瑞洛(負荷劑量180mg,維持量90mg,每天兩次),在替格瑞洛無法獲得或存在禁忌時使用氯吡格雷(300-600mg,>75歲300mg,維持量75mg/d)(IA); 溶栓治療的STEMI患者推薦阿司匹林聯合氯吡格雷治療; 年齡≤75歲者,氯吡格雷負荷劑量300mg; 年齡大于>75歲者不給負荷劑量,給予氯吡格雷片75mg,之后75mg/d。

靜脈推注普通肝素4000U,繼以1000U/h滴注,維持活化部分凝血活酶時間(APTT)1.5-2.0倍(約50-70秒),通常需維持48h左右。應至少接受48h抗凝治療(最多8d或至血運重建)。

指南強調:

停用普通肝素必須軟著陸!溶栓后也必須抗凝!

(1)劑量足:溶栓前給予沖擊量60U/kg(最大4000U)靜推,溶栓后12U/(kg·h)(最大1000U/h)靜滴。

(2)療效足:溶栓開始3h后測定APTT,維持APTT于50-70秒,維持48h。

(3)軟著陸:48h后根據情況逐漸減量,換用低分子肝素。

溶栓藥物治療:

表1:溶栓給藥法


溶栓后:

(1)抗血小板:堅持雙聯抗血小板治療,阿司匹林75-100mg Qd+氯吡格雷75mg Qd 或替格瑞洛90mg Bid,如阿司匹林不耐受予吲哚布芬100mg bid。

(2)抗凝:普通肝素維持48h后改為低分子肝素(依諾肝素)皮下注射:<75歲,1mg/kg Q12h可予8d;≥75歲,0.75mg/kg Q12h可予8d;肌酐清除率<30ml/min,1mg/kg Qd。

(3)β受體阻滯劑:如無禁忌證發病后24h內予該類藥(低劑量起始+逐漸加量+長期使用)。

(4) 血管緊 張素 轉換酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑/腦啡肽酶血管緊張素受體拮抗劑 ( ACEI/ARB/ARNI ):如無禁忌發病后24h后予該類藥并長期使用。

(5)他汀類:口服他汀類藥物,控制低密度脂蛋白膽固醇控制在<1.8 mmol/L。

(6)PCI:如有條件,溶栓成功后的患者在3-24h行冠脈造影。

最后,需要注意某些STEMI患者血鉀雖尚未降至3.5mmol/L以下,但其血鉀下降幅度其實已達20%-30%以上(如STEMI發生前血鉀為4.5mmol/L,后降至3.6mmol/L,下降幅度達20%),即為血鉀水平仍高于正常低限水平時的相對低血鉀狀態,惡化已受損的心肌電生理特性,進一步降低心室顫動閾值,極易引起低血鉀相關的惡性室性心律失常(尖端扭轉型室性心動過速、心室顫動、猝死等),因此必須高度重視,及時補鉀治療,將血鉀水平保持在4.5mmo/L以上,這樣才能將心肌梗死后心室顫動風險降低到最低。

參考文獻:

[1]張文娟,張云盛.急性ST段抬高型心肌梗死的介入時機選擇[J].天津醫藥,2017,45(11):1130-1134 .
[2]O'Gara P T, Kushner F G, Ascheim D D, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.[J]. J Am Coll Cardiol,2013,61(4):485-510.PMID:23256913.
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