臨床如戰場，細節定乾坤！

清晨七點的醫院還籠罩在薄霧般的靜謐里，康主任推開辦公室門的聲響驚醒了伏案整理資料的規培生小迅。他瞥見主任隨手扯了扯白大褂領口，便知道晨間查房要開始了，趕緊將筆別在口袋，抓起記錄板跟了上去。

主任走在前面翻看病歷夾，小迅小跑兩步縮短距離，鞋底在光滑地磚上蹭出細碎聲響。當兩人在病房門口停下時，晨光剛好漫過主任肩頭，他忽然側過身，用病歷夾邊緣輕輕敲了敲小迅的記錄板：“昨晚那個腹痛患者的影像報告，你看出什么端倪沒有？”規培生小迅的答案，能經得起主任的靈魂拷問嗎？一起來挑戰！

患者張奶奶，72歲，因“反復上腹痛3月余，加重伴消瘦1周”入院。

現病史：3個月前無明顯誘因出現上腹部隱痛，餐后明顯，偶有反酸、噯氣，自行服用“胃藥”（具體不詳）效果不佳。近1周腹痛加重，呈持續性隱痛，食欲明顯減退，體重下降約5 kg。無發熱、嘔吐、嘔血、黑便、黃疸等。

既往史：“高血壓”病史10年，規律服藥控制尚可。“糖尿病”史5年，口服降糖藥，血糖控制一般。否認肝炎、結核等傳染病史。無手術外傷史。

個人史/家族史：無煙酒嗜好。無腫瘤家族史。

入院查體：體溫 36.8℃， 脈搏 82次/分， 呼吸 18次/分， 血壓 150/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神清，精神稍差，體型消瘦，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。心肺聽診無明顯異常。腹平軟，上腹部劍突下輕壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾肋下未觸及。移動性濁音（-）。腸鳴音正常。雙下肢無水腫。

初步檢查：

血常規：白細胞 6.8×10?/L, 中性粒細胞百分比 68%, 血紅蛋白濃度 105g/L (輕度貧血), 血小板計數 210×10?/L。

尿常規：正常。

便常規+隱血：隱血（弱陽性）。

肝腎功能：谷丙轉氨酶 35 U/L, 谷草轉氨酶 28 U/L, 總膽紅素 12 μmol/L, 白蛋白 32 g/L (偏低), 肌酐 78 μmol/L。

空腹血糖：8.2 mmol/L。

腫瘤標志物：癌胚抗原 8.5 ng/mL (輕度升高，正常<5), 糖類抗原19-9 35 U/mL (正常<37), 甲胎蛋白 正常。

腹部超聲：肝膽胰脾雙腎未見明顯占位性病變。胃竇部胃壁稍增厚？建議進一步檢查。

問

主任（指著病歷）：小迅，患者主訴是“反復上腹痛3月余，加重伴消瘦1周”。結合這個主訴和初步資料，你首先考慮哪些可能的診斷方向？

答

小迅（略緊張但思路清晰）：主任好。患者老年女性，慢性病程，近期加重伴明顯消瘦、輕度貧血、低蛋白血癥、大便隱血弱陽性、癌胚抗原輕度升高、超聲提示胃竇壁稍增厚。首先考慮：

·消化系統惡性腫瘤：特別是胃癌可能性大，符合老年、慢性腹痛、消瘦、貧血、低蛋白、隱血陽性、癌胚抗原升高、胃壁增厚等表現。胰腺癌也不能完全排除，雖然糖類抗原19-9不高，超聲未見占位，但早期或胰體尾癌可能表現不典型。

·消化性潰瘍：常表現為慢性上腹痛、餐后痛、反酸噯氣，但通常消瘦不會如此明顯和快速，且隱血弱陽性可解釋，需胃鏡確診。

·慢性胃炎：通常癥狀較輕，很少引起如此顯著的消瘦和消耗狀態。

·其他系統疾病累及：如膽道疾病（結石/炎癥）、缺血性腸病（患者有高血壓、動脈硬化基礎），甚至需要警惕不典型心絞痛（雖無典型胸痛）或結核等消耗性疾病。

問

主任（點頭）：嗯，方向基本正確。你剛才查體注意到患者的生命體征了嗎？特別是血壓和呼吸頻率。結合她的年齡和基礎病，這個血壓讀數（150/90 mmHg）給你什么額外提示？查體時腹部除了壓痛，聽診腸鳴音的結果你強調了“正常”，但結合病史，你覺得足夠嗎？

答

小迅（認真思考）：主任提醒得對！入院血壓150/90 mmHg，對于有高血壓病史且規律服藥的患者來說，控制不算理想。這提示我們需要更關注心血管風險。雖然患者主訴是腹痛，但老年患者癥狀常不典型。腸鳴音正常排除了明顯的機械性腸梗阻，但在腹痛患者中，聽診腸鳴音頻率、音調的變化同樣重要，比如腸鳴音亢進可能提示炎癥或早期梗阻，減弱或消失提示麻痹性腸梗阻或嚴重腹膜炎。我剛才只說了“正常”，描述不夠細致，應該更具體說明頻率和音調。另外，對于老年腹痛患者，血管雜音（如腎動脈、腸系膜動脈）的聽診也很重要，我遺漏了這一點，需要補充。

問

主任（追問）：大便隱血弱陽性，癌胚抗原輕度升高，胃壁稍增厚。這些線索都指向胃部問題。胃鏡是金標準，已經安排了明天做。但如果，我是說如果，胃鏡結果沒有發現胃癌或嚴重潰瘍，僅提示慢性胃炎。這時，你的思路該如何調整？下一步最關鍵的檢查應該是什么？為什么？

答

小迅（快速調整思路）：如果胃鏡排除了胃癌和活動性潰瘍等器質性病變，那么我們需要重新審視診斷方向。

·胰腺疾病：腹痛（特別是上腹持續性痛）、消瘦、糖尿病（可能是新發或加重）、癌胚抗原輕度升高都可能是線索。即使超聲未見占位，增強CT或MRI（特別是磁共振胰膽管成像）是評估胰腺的首選影像學檢查，敏感性遠高于超聲。糖類抗原19-9雖然正常，但不能排除，尤其胰體尾癌。

·膽道疾病：膽總管結石或慢性膽囊炎有時可引起不典型上腹痛。磁共振胰膽管成像有助于評估膽道系統。

·腸道疾病：如小腸腫瘤（常規檢查易漏診）、炎癥性腸病（老年可發病）、缺血性腸病。大便隱血弱陽性是重要線索。結腸鏡應作為常規排查，尤其老年患者。

·全身性疾病/其他系統：如惡性腫瘤遠處轉移（如卵巢癌）、結核、甲狀腺功能亢進（但通常食欲亢進）、結締組織病等。需要更全面的檢查（如胸腹盆CT、自身抗體、PPD試驗等）。

藥物性/功能性：患者服用多種藥物（降壓、降糖），需排除藥物不良反應。功能性胃腸病（如功能性消化不良）在老年患者中需謹慎診斷，必須充分排除器質性疾病。

最關鍵的一步檢查，我認為是腹部（上中下腹）增強CT掃描。因為它能較全面地評估胃（彌補胃鏡觀察深度的不足）、胰腺、肝膽、脾、腎、腸道（部分）、淋巴結、腹膜后及大血管情況，對發現腫瘤、炎癥、血管病變（如腸系膜缺血）等至關重要，是指引下一步檢查的“路標”。

問

主任（表情嚴肅）：患者有明確的“消瘦”（3個月體重減輕5 kg，近1周加重），低蛋白血癥，輕度貧血。這些組合在一起，高度提示什么？在等待檢查結果期間，除了明確診斷，我們治療上最需要立即關注和干預的是什么？為什么？

答

小迅（意識到問題關鍵）：主任，這些表現組合（消瘦、低蛋白血癥、貧血）強烈提示患者處于營養不良狀態，甚至可能已存在“惡液質前期”。這種狀態會顯著：

降低患者對后續檢查（如胃鏡、CT）的耐受性；

削弱免疫功能，增加感染風險；

影響傷口愈合和組織修復能力；

如果是腫瘤，會直接影響抗腫瘤治療的效果和預后。

因此，在等待確診期間，最需要立即關注的不是單純止痛，而是積極進行營養支持治療！我們需要：

進行詳細的營養風險篩查和評估（如體重指數、膳食攝入調查，血液指標如白蛋白、前白蛋白）。

盡快制定個體化的營養支持方案。考慮到患者食欲差，消化功能可能受影響，腸內營養（口服營養補充劑ONS或鼻飼管）應作為首選。目標是糾正負氮平衡，改善營養狀況，為后續診斷和治療打下基礎。同時要關注血糖控制（營養支持可能影響血糖）和電解質平衡。

問

主任（最后，意味深長地問）：很好，你提到了營養支持的重要性。還有一個非常關鍵的點，容易被“腹痛”這個主訴掩蓋，尤其在老年、有高血壓、糖尿病的患者身上。結合你之前提到的生命體征和心血管風險，你認為我們目前最大的疏忽風險點可能在哪里？需要立刻加做什么檢查？

答

小迅（恍然大悟，有點后怕）：心腦血管事件！主任，我明白了！老年患者，尤其是有高血壓、糖尿病等危險因素者，急性冠脈綜合征（如不典型心肌梗死）、主動脈夾層、腸系膜動脈栓塞/血栓形成等，都可能以“腹痛”為首發或主要表現！患者血壓控制不佳更增加了風險。我之前雖然提到了缺血性腸病，但警惕性還不夠高。最危險的疏忽就是漏診急性心肌梗死或主動脈夾層！這類疾病進展迅速，病死率極高。必須立刻做：

心電圖（ECG）：篩查有無心肌缺血、梗死圖形。需要動態復查！

心肌損傷標志物：肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶。即使入院時做過，如果癥狀有變化或高度懷疑，需復查。

D-二聚體：作為血管性事件（如肺栓塞、主動脈夾層、腸系膜栓塞）的篩查指標（敏感性高，特異性低）。顯著升高有提示意義。

如果ECG或標志物異常，或D-二聚體顯著升高，需緊急行床旁心臟超聲、主動脈超聲（經胸/經食道）或胸腹主動脈CT血管造影！

腹痛原因未明前，特別是伴有生命體征不穩定（雖然目前穩定）或高危因素時，必須把致命性血管事件放在鑒別診斷的前列！

主任總結

康主任贊許地點點頭：小迅今天的表現不錯，思路基本清晰，尤其最后一點認識到位。這位患者給我們敲響了警鐘：

01

老年腹痛患者，診斷需“廣”而“深”： 不能滿足于常見病，要時刻警惕惡性腫瘤、血管性疾病、全身性疾病等可能。

02

“消瘦”是重要預警信號： 務必深究原因，同時積極營養支持，為后續診療創造條件。

03

基礎病是“放大器”： 高血壓、糖尿病顯著增加心腦血管及血管性腹痛風險，生命體征和ECG是必須反復關注的‘生命線’，寧可多做，不可遺漏。

04

檢查要“排兵布陣”： 胃鏡、腸鏡是看黏膜的“顯微鏡”，增強CT/MRI是看全腹的“望遠鏡”，ECG和心肌標志物是抓心臟問題的“警報器”。根據線索，有序安排，抓住重點。

05

治療需“標本兼顧”： 在尋找病因的同時，對危及生命的情況（如嚴重營養不良、潛在心肌梗死）要立即干預。

主任簡介

康迅互聯網醫療中心 康主任

主任醫師、醫學博士

曾任“康迅醫科大學附屬醫院”內科教研室主任，帶教過27屆規培生，提出“3×3臨床思維訓練法”（即每個病例從病因、鑒別、處置三個維度，分別提出三個核心問題）。

參考文獻

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[2] 尹立偉，楊軍.急性腹痛的鑒別診斷（附五例報告）[J].臨床誤診誤治，2004，17（12）：868-869.

[3] 范曉華，陸文明.急性胃炎的超聲診斷及鑒別診斷[J].中國超聲診斷雜志，2005，6（5）：378-379.

編輯丨楊坤

審核丨邢辰