文章來源:《介入放射學雜志》,2024,33：330-334

作者：張登科， 呂麗愛， 賴林強， 涂建飛， 余日勝

原發性肺癌（primary lung cancer，PLC）是呼吸道常見的惡性腫瘤，也是目前全球最常見和致死率最高的惡性腫瘤［1］。中晚期肺癌的標準治療方式包括化療、放療、靶向治療、免疫治療等。然而，對于驅動基因陰性的人群缺乏靶向藥物治療，化療聯合或不聯合放療是主要治療方法。對于標準治療失敗后出現進展或者不能耐受靜脈化療的中晚期肺癌患者，目前尚無有效的治療手段。支氣管動脈化療栓塞術（bronchial arterial chemoembolization，BACE）是中晚期非小細胞肺癌（non- small- cell lungcancer，NSCLC）較為成熟的局部微創姑息治療技術。與傳統全身化療相比，在提高藥物濃度、阻斷腫瘤血供、減輕全身不良反應等方面具有明顯優勢［2- 3］。但是BACE 的技術細節和病例選擇方面仍存在較多爭議，至今難以實現標準化。本文就此進行綜述。

1、 BACE 的發展歷史

Viamonte等［4］在1964年首次報告了經股動脈入路進行支氣管動脈造影的研究，解析了基本解剖結構和血管造影結果，表明經支氣管動脈治療肺癌的可能性。Kahn等［5］在1965年報道了25例患者經支氣管動脈灌注甲氨蝶呤可使部分腫瘤縮小。1969年Neyazaki等［6］報道了27例患者經支氣管動脈灌注絲裂霉素和5- FU作為手術輔助化療沒有嚴重的不良反應，50%的患者在X線片上發現肺癌明顯縮小。Ekholm等［7］、Osaki等［8］重復了類似的研究，獲得類似甚至更好的療效。Remy等［9］在1973年首次報道了經支氣管動脈栓塞成功治療咯血病例。有研究表明，約30%的肺癌患者在臨床病程中會出現咯血，其中10%的患者會出現大咯血［10］。肺癌引起的咯血已被證實是支氣管動脈栓塞術的良好指征，臨床成功率（即咯血停止）超過80%［10- 14］，同時可以延長生存時間［15］。既往由于BACE的復雜性、血管造影機性能差、無合適介入材料等因素影響，BACE未能成為肺癌的標準治療方案［16］。盡管如此，為了使中晚期肺癌患者獲得更好的治療效果，一些學者仍繼續進行了BACE治療肺癌的臨床試驗。這些臨床試驗表明，與全身化療劑量相比，BACE可以使用更低劑量化療藥物，同時可以使腫瘤得到消退［15- 21］。隨著醫師對BACE操作細節認知度提高、血管造影機性能改善、介入器材的進展，BACE目前正逐步被運用到中晚期肺癌的治療中［11， 21］。

2、 肺癌的血供

肺癌的血供來源以及血液供應比例目前仍存在爭議［ 22- 23 ］。 20 世紀 70 年代早期，通過尸檢發現肺腫瘤有雙重血管供應［ 24 ］。 有學者認為早期肺癌的血供來源主要是肺動脈［ 25 ］。 目前大多數學者認為體循環是中晚期肺癌的主要血供來源［ 26 ］， BACE 治療肺癌正是在這一理論基礎逐漸建立和發展起來的［ 4- 6 ， 16 ］。 Nakanishi 等［ 16 ］研究認為尋找所有肺癌供血動脈是影響 BACE 療效的關鍵因素。 然而肺癌的血供十分復雜，可由支氣管動脈、肋間動脈、內乳動脈、膈動脈、胸廓外動脈、甲狀頸干分支動脈、肋頸干分支動脈等供應，且支氣管動脈的數量、起源位置各不相同［ 7 ， 16 ］。 有學者認為根據支氣管動脈的起源以及起源位置，支氣管動脈可分為 5 種類型： ① 支氣管動脈起源于胸主動脈； ② 支氣管動脈起源于后側肋間后動脈； ③ 支氣管動脈起源于胸主動脈和右肋間后動脈； ④ 支氣管動脈起源于胸主動脈和右鎖骨下動脈； ⑤ 支氣管動脈起源于胸主動脈、右肋間后動脈和右鎖骨下動脈［ 27 ］。 有研究認為，肺癌侵犯前胸壁、上縱隔血供可能來源鎖骨下動脈分支，肺癌侵犯后胸壁血供可能來源肋間動脈，肺癌位于肺底血供可能來源膈動脈［ 7 ， 16 ］。 而且，手術或放療后的患者由于血管損傷可能會出現各種各樣的新生動脈供應肺癌［ 28 ］。 筆者認為，肺癌患者行 BACE 前一定要完善薄層增強 CT ，且掃描范圍需要從下頜角至腎動脈水平，因為肺癌供血動脈可能起源自甲狀頸干、膈動脈（部分膈動脈起源自腎動脈）。 且術前一定要仔細分析薄層增強 CT ，分析所有可能的肺癌供血動脈起源。 術中仔細尋找所有術前分析可能供血的動脈，并對每支血管行 DSA 造影以及 CBCT 檢查，以確定后續化療栓塞方案。

3 、栓塞材料

目前報道的栓塞材料主要有碘化油、PVA顆粒、栓塞微球、明膠海綿、彈簧圈、氰基丙烯酸正丁酯等［11， 13， 29- 30］，PVA顆粒、栓塞微球、明膠海綿是目前最常用的材料［11， 13］。然而，所有栓塞材料都會引起血管損傷，并且難以重復治療。同時，也不建議常規使用彈簧圈，彈簧圈可能導致近端閉塞，不能栓塞腫瘤終末血管，容易造成側支循環形成，療效不佳的同時給再次手術增加難度。氰基丙烯酸正丁酯或碘油等液體材料也不推薦常規用于BACE，因為它們會損傷支氣管壁或食管，同時碘化油的粒徑太小可能會引起異位栓塞。有多項研究推薦使用校準微球，其可提高治療的有效率、降低并發癥的發生［18， 20， 31］。栓塞材料的作用不僅是減少腫瘤血供，同時可以幫助抗腫瘤藥物保留在靶病變內，從而使腫瘤消退。為此，近年來載藥栓塞微球可負載多種藥物，它可以預載藥物在腫瘤內長期持續釋放，正逐漸運用到BACE中［30］。目前研究認為，栓塞微球是BACE治療肺癌的最佳栓塞材料。

4、 栓塞材料的粒徑大小

Hori等［30］在BACE中使用的栓塞微球粒徑是50～100 μm，未發生腦栓塞、脊髓栓塞等并發癥。目前肺癌BACE中的栓塞材料粒徑大小沒有統一。Nezami等［32］使用70～150 μm載藥栓塞微球行BACE。Xu等［33］使用100～300 μm或300～500 μm或500～700 μm載藥微球栓塞。Li等［34］使用350～560 μm的明膠海綿或PVA顆粒行栓塞。Boas等［35］使用碘化油聯合300～500 μm栓塞微球行BACE。Shang等［36］選擇100～300 μm栓塞微球，如腫瘤太大則選用300～500 μm栓塞微球行BACE。Bi等［29］報道27例患者使用300～500 μm載藥栓塞微球，2例患者使用100～300 μm載藥栓塞微球，其中6例患者在使用載藥栓塞微球栓塞后使用了350～560 μm PVA顆粒進行栓塞。Liu等［37］報道所有患者使用300～500 μm載藥栓塞微球行BACE，后續加用明膠海綿顆粒補充栓塞，但未說明明膠海綿顆粒的大小。目前報道的使用栓塞材料的粒徑都是術中根據腫瘤大小、供血動脈直徑、有無支氣管動脈- 靜脈瘺等情況作出選擇［30，32，35］。為了防止過小粒徑引起脊髓栓塞，目前多選用300～500 μm粒徑的栓塞材料。但也有學者認為，在BACE中使用CBCT明確無脊髓動脈供血、無危險吻合等情況后，可以選用更小的栓塞粒徑，因為在確保無并發癥的情況，栓塞材料粒徑越小可使腫瘤壞死率更高［30，32］。

5、BACE治療次數

Xu等［33］BACE次數為1～3次。Li等［34］根據腫瘤縮小程度，每隔4周進行1～3次BACE。Hori等［30］每隔1月行1次BACE，最多3次。Shang等［36］根據每月復查胸部增強CT以及患者的身體情況決定治療次數，9例患者接受了1次治療，11例患者接受了2次治療，10例患者接受了3次治療。Bi等［29］報道29例患者行BACE，其中6例患者接受了2次BACE，其余23例患者只接受1次，2次BACE的間隔時間為1～2個月。Liu等［37］報道在首次治療后1個月無局部腫瘤進展或嚴重不良事件的患者中重復BACE。在第一個BACE治療周期后，每6～8周通過增強CT對患者進行重新評價。根據影像學檢查結果和身體狀況，所有患者均接受了約3～6次BACE。目前大多數學者認為，因支氣管動脈經栓塞材料栓塞后會造成閉塞，應根據復查胸部增強CT以了解腫瘤是否仍有血管供應，以及患者身體情況決定是否需行再次BACE。BACE的次數一般在1～3次，兩次治療的間隔時間為1個月［2， 29- 30， 33- 34］。

6 、栓塞終點

Liu等［37］認為血管達到停滯或接近停滯時為栓塞終點。Shang等［36］認為BACE后血流明顯減慢，血管造影證實腫瘤血管及染色消失并停止被認為是栓塞終點。Boas等［35］認為直到前向血流減少且無殘余腫瘤染色才停止栓塞。Xu等［33］認為栓塞的技術終點是腫瘤供血動脈沒有額外的腫瘤染色或腫瘤供血動脈停滯/接近停滯。Hori等［30］認為當血流開始變慢時停止栓塞。目前大多數學者認為，BACE的栓塞終點是栓塞后血流速度明顯減慢或停滯時。

但由于微導管頭端位于血管的位置不同、大導管是否造成血流減慢、推注造影劑的速率及總量不一致等都會影響血流的速度，從而造成各個術者行BACE時的栓塞終點不一致，且較為主觀。筆者認為，BACE中血管栓塞后復查CBCT，如腫瘤無染色可作為栓塞終點，但可能會增加輻射劑量及操作時間。

7、 抗腫瘤藥物的選擇

自Kahn等［5］在1965使用甲氨蝶呤行支氣管動脈化療灌注開始，目前已報告了使用絲裂霉素［6， 7， 35， 38］、5- FU［6］、長春新堿［38］、博來霉素［38］、順鉑［16， 30， 39］、吉西他濱［30］、卡鉑［2］、培美曲塞［2］、伊立替康［30］、多西他賽［30］、多柔比星［30， 36］等抗腫瘤藥物。近年來，根據肺癌病理類型，參照全身靜脈化療方案，順鉑、卡鉑、吉西他濱、多西他賽、培美曲塞、伊立替康已成為最常用的動脈輸注藥物。隨著近幾年來載藥栓塞微球的運用，吡柔比星、吉西他濱、長春瑞濱、伊立替康成為最常用的負載化療藥物［30， 36］。

化療藥物的劑量通常少于全身化療藥物的總量［2］，部分研究報道劑量通常限制在全身化療劑量的一半以下［16］。如有多支腫瘤供血動脈，則根據每支動脈的腫瘤染色程度劃分總劑量［16］。

目前有報道在BACE中使用新型的抗血管生成藥物如貝伐珠單抗［30］，但尚未見使用包括分子靶向藥物和（或）免疫檢查點抑制劑在內新藥的研究報道。

8、 并發癥

BACE最常見的輕微并發癥是胸痛和發熱，據報道發生率為6%～50%［6， 11- 12， 14- 16， 29］。BACE后出現胸痛和發熱都可能與栓塞引起的缺血有關，通常都是一過性的。惡心、嘔吐也是比較常見的并發癥，考慮與化療藥物及栓塞有關［29］。未見報道BACE后導致嚴重呼吸功能損傷［7- 8， 16， 38］，但有報道BACE后4～6周的隨訪中患者經皮血氧飽和度無明顯變化，用力肺活量從84%（基線）降至77%，1秒用力呼氣量從86%（基線）降至81%［35］。這可能與肺為支氣管動脈、肺動脈雙重血供有關，栓塞支氣管動脈對肺功能影響不大。嚴重的食管潰瘍、支氣管潰瘍是BACE后十分少見的并發癥［7， 39］，這可能與栓塞后缺血有關。脊髓栓塞是BACE最嚴重的并發癥［14］，其發生率為0.6%～4.4%［40］，術中CBCT識別脊髓動脈可減少該并發癥的發生［41］。有報道29例患者行BACE，有1例患者在手術過程中出現一過性意識喪失，術后2 h恢復正常［40］，考慮與腦缺血有關。BACE另一個十分罕見的并發癥是腦栓塞，其發生機制可能與栓塞材料通過支氣管動脈-肺靜脈分流，或支氣管動脈-椎動脈交通，或在肋頸干或甲狀頸干栓塞期間反流至椎動脈引起。但目前支氣管肺動脈分流與肺動靜脈分流很難鑒別，可以使用術中CBCT加以鑒別［41］。為防止發生嚴重的并發癥，術中因仔細觀察血管造影圖像，同時加做術中CBCT。另外，在栓塞過程中必須注意緩慢輸注栓塞材料，仔細觀察，防止發生反流。

9 、治療效果

咯血是晚期肺癌常見嚴重并發癥，發生率為10%～30%，其中10%～20%表現為大咯血［42］。目前多數研究報道BACE可以很好地控制咯血，有效率67%～100%［43］。BACE是目前治療肺癌咯血最有效治療方案，咯血的控制可以改善肺癌患者的預后［15， 31］，強烈建議將栓塞治療作為咯血患者的首選治療方案［12，14-15］。據報告，BACE對于患有呼吸道癥狀的患者是可行且有益的，使其更容易接受后續有效治療以獲得更好的預后［6，34］。至今未見經過BACE治療后呼吸道癥狀進展的報道。既往的報道表明經BACE可以使腫瘤明顯消退，也可作為新輔助治療，且無治療相關并發癥［6-8， 16， 38］。

隨著目前新型抗腫瘤藥物以及載藥栓塞微球的使用，最近研究表明BACE后短期的客觀緩解率（ORR）為25.3%～86.7%［2， 11， 19-20， 29， 32-37］，各研究報道的有效率相差較多，可能與各研究入組人群、BACE精細化程度等相關。盡管BACE可以使肺內局部腫瘤消退，腫瘤消退可能有助于改善晚期肺癌的預后［8， 16-17］，但可以帶來多大獲益需要更多的研究證實。

綜上所述，盡管由于各種原因BACE目前不被認為是中晚期肺癌的標準治療方案，相信隨著介入材料、醫學技術、新型藥物的進步， BACE有可能成為中晚期肺癌的一種實用有效的治療方法。今后腫瘤內科醫師和介入放射科醫師應該合作進行更多大隊列的多中心臨床研究。

［參 考 文 獻］（略）

內容來源:介入放射學雜志

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介入小崔哥

崔偉醫學博士

廣東省人民醫院 微創介入科

• 擅長肺結節與肺癌、原發性肝癌和轉移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創立人

• 火爆全網的“腫瘤思維導圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號

• 廣東省器官醫學與技術學會腫瘤精準醫學專業委員會 常務委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯盟 常務理事

• 廣東省基層醫藥學會呼吸介入診療專委會 委員
  

• 《中華介入放射學電子雜志》 通訊編委

• 主持國家自然科學基金青年項目一項

• 榮獲廣東省醫學科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內外學術會議，在北美放射學年會（RSNA，專業領域top1）等會議進行口頭報告
  

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