“能同時看三個專家，心里踏實多了！”

“從社區醫院轉診很方便，一路綠燈。”

“我血糖血脂都偏高，體重又超標，醫生幫我制定了個性化用藥和健康管理方案，不到兩個月指標都下來了！”

患者王先生激動地跟記者分享就診經歷。

自2024年6月國家衛生健康委啟動“體重管理年”行動以來，靜安區閘北中心醫院通過多學科聯合門診、下沉專家資源、暢通醫聯體轉診等創新舉措，構建起“社區篩查—精準轉診—聯合診療—全程管理”的體重管理服務體系，讓數百名患者在家門口享受優質醫療服務的同時實現科學減重。王先生就是獲益的患者之一。

多學科聯合門診：

一站式解決減重難題

王先生患2型糖尿病15年，一直在家附近的寶山路街道社區衛生服務中心就診。近段時間，由于病情控制不佳，他了解到靜安區閘北中心醫院內分泌科副主任醫師何秋芬下沉社區開設了專家門診，便趕緊掛了號。

初診時，王先生的糖化血紅蛋白9.8%，空腹血糖也達到12mmol/l，血糖控制不佳，血脂、尿酸也亮起了紅燈，BMI值32.8，達到中度肥胖水平，是典型“糖胖病”患者，還伴有手腳發麻、走路無力等癥狀，已經發出了糖尿病神經病變信號。

“這是代謝綜合征的典型表現，加強糖尿病管理和體重長期管理是關鍵。”

何秋芬詳細查看并詢問了病史，仔細了解了王先生的用藥習慣、飲食習慣、運動習慣等，發現其存在現有藥物治療已經無法有效控制血糖、碳水攝入過量、飲食不均衡、運動量明顯不足等問題。結合王先生控制體重、緩解癥狀的迫切需求，何秋芬立刻著手為其調整用藥、穩定血糖，并鏈接醫院體重管理聯合門診進行“標本兼治”。

王先生通過靜安區中部醫聯體轉診綠色通道，優先在靜安區閘北中心醫院體重管理聯合門診就診，內分泌科、中醫科、營養科專家“組團”為其綜合制定個性化精準減重方案。內分泌科為其進一步完善檢查與評估，定制個性化用藥方案；中醫科發揮中醫特色，通過中藥飲片、針灸等傳統方式辨證施治、改善體質；營養科實施精準營養干預和健康生活方式指導，讓一日三餐不再成為“甜蜜負擔”。

雙向轉診“綠燈”：

構建減重服務閉環

“體重水平與人體健康狀況密切相關，而肥胖更是與糖尿病之間有著千絲萬縷的聯系，它倆常常形影不離，更有個共用的名字：‘糖胖病’。”

醫院體重管理聯合門診坐診專家之一、內分泌科副主任醫師許奕介紹，隨著生活水平的普遍提高，人們的膳食結構發生巨大變化，富含脂肪和糖的高能量食品攝入持續增加，同時，久坐的工作和生活方式導致體力活動大大減少，由此產生了能量的過度堆積，全球肥胖人數快速遞增。肥胖帶來的不僅是外貌的改變，更多地影響的是患者的身心健康。與肥胖相關的糖脂代謝的紊亂，心腦血管疾病、骨關節疾病、腫瘤等疾病的高發，日益受到關注。

“但肥胖作為異質性疾病，僅通過單一的手段和單學科的治療，往往難以得到滿意的療效。”

靜安區閘北中心醫院體重管理聯合門診，由內分泌科、中醫科、營養科專家聯合坐診，提供“享瘦健康”一站式診療服務，患者無需東奔西跑，僅在體重管理聯合門診掛一次號，即可享受三位專科醫師的診療服務，在進行病因篩查及肥胖相關合并癥、并發癥的科學評估基礎上，精準形成“一人一案”，通過中西醫聯合診療、營養調節、生活方式干預、健康宣教相結合的方式，進行個體化的綜合治療與健康管理，滿足不同病因患者的減重需求，預防肥胖相關疾病的發生發展，更好改善患者的身心健康狀況及生活質量。

經過兩個多月全專結合診治，王先生的血糖控制良好，血脂和尿酸指標明顯下降，體重下降了3.5公斤，手腳發麻、走路無力等癥狀也有所改善，完成了階段性治療，回到寶山路街道社區衛生服務中心由家庭醫生團隊開展后續隨訪與管理。

“以前跑大醫院路遠又辛苦，現在家門口就能看專家，還有家庭醫生持續跟進，真是太方便了！”王先生說。

醫防融合，

讓減重服務扎根社區

體重管理不是短期行為，需要長期陪伴。據悉，寶山路街道社區衛生服務中心家醫團隊為每位簽約居民建立了動態健康檔案，通過手機App實現實時數據上傳、在線咨詢和用藥提醒。對于像王先生這樣的重點人群，還會定期上門隨訪。

記者了解到，2024年10月，醫院選派了內分泌科專家何秋芬副主任醫師主動下沉寶山路街道社區衛生服務中心，嵌入家庭醫師團隊，開展全專聯合診治，共同打造“糖胖病”等慢病管理“健康科普—社區篩查—精準轉診—制定方案—全程跟蹤—效果評估”貫穿式服務模式。

經過一段時間的運行，該服務模式已在社區開展多次健康科普講座，為500余位簽約居民提供個性化健康管理方案，成功建立雙向轉診100余例，實現了從“疾病治療”到“健康維護”的全周期管理，有效提升了居民健康意識，顯著提高了居民對體重管理的參與度。

目前，靜安區中部醫聯體成員單位已擴容至22家。接下來，靜安區閘北中心醫院還將緊密聯合靜安區中部醫聯體成員單位，繼續優化服務流程、豐富服務內涵，以慢病一體化管理為抓手有力推進雙向轉診，讓更多居民在家門口就能享受到優質、便捷、協同、連續的個性化體重管理服務。

體重管理門診時間：每周二、周四下午

體重管理聯合門診時間：每周二下午

門診地點：中華新路619號醫院門診二樓MMC診區

記者：郁婷藶

圖片：郁婷藶

視頻：傅雷

編輯：梁慧

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