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糖尿病患者脂肪肝怎么管？新共識劃重點啦！

撰文：毛毛

2025年5月28日，國際權威期刊Diabetes Care在線發布了美國糖尿病協會（ADA）最新《糖尿病患者代謝功能障礙相關脂肪性肝病（MASLD）篩查和早期干預共識報告》（以下簡稱《共識》）。共識對2023年版ADA共識進行了全面更新，為2型糖尿病（T2DM）患者，以及1型糖尿病（T1DM）患者中的肥胖者和糖尿病前期患者的MASLD管理提供了詳盡指導。以下為核心要點提煉，以供參考。

要點一

術語革新：優化診斷標準，破除污名化壁壘

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）正式更名為代謝功能障礙相關脂肪性肝病（MASLD），其定義為：存在至少一項心血管代謝風險因素（如糖尿病前期、T2DM、肥胖、高血壓或血脂異常），且排除其他明確脂肪變性病因的脂肪性肝病（SLD），且飲酒量較低（女性<20克/天；男性<30克/天）。同時，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）同步更新為代謝功能障礙相關脂肪性肝炎（MASH）。

更名核心價值在于：

• 突出病因導向：強調胰島素抵抗與代謝功能障礙的核心致病機制，打破非酒精性標簽對病因認知的局限；

• 消除病名污名：摒棄脂肪性表述可能引發的誤解與歧視，更客觀反映疾病本質；

• 臨床實踐賦能：診斷標準強制納入心臟代謝風險因素（如代謝綜合征組分），與糖尿病管理體系深度銜接，便于臨床快速識別高危人群。

圖1 SLD的術語變化

要點二

T2DM患者MASLD患病率高達70%，疾病負擔亟須關注

T2DM與MASLD存在雙向促進關系：MASLD患者發生T2DM的風險是普通人群的2倍，而T2DM又會顯著增加肝纖維化進展的相對風險。流行病學數據顯示，T2DM患者中MASLD患病率高達70%，其中35%為MASH，7%為MASLD相關肝硬化。而MASH的存在會增加肝硬化、肝細胞癌（HCC）和總體死亡率的風險。因此，必須加強高危人群的篩查與早期干預，以切實降低疾病負擔。

要點三

根據風險分層，落實應篩盡篩策略

所有T2DM患者、糖尿病前期人群及肥胖的T1DM患者均需進行MASH篩查，建議采用兩級篩查策略。

一級篩查為實驗室檢查，檢查項目包括全面的代謝指標、全血細胞計數、血漿轉氨酶水平及血小板計數，結合年齡數據可測算纖維化-4指數（FIB-4）。FIB-4評分＜1.3時，可排除晚期纖維化。因此，低于該閾值的患者（尤其是＜1.0者）無需進一步評估，而評分＞1.3的患者需進入二級篩查流程。

二級篩查可選用振動控制瞬時彈性成像（VCTE）或增強型肝纖維化（ELF）檢測：

VCTE檢測：

• 肝臟硬度值（LSM）>8.0kPa提示存在顯著纖維化（F2+），>10.0kPa則提示晚期纖維化（F3/F4），LSM>15.0kPa則與肝硬化（F4）相關。

• 若LSM>8.0kPa，需轉診至專科，以進行進一步診斷性檢查。

ELF檢測：

• 評分<7.7：提示纖維化風險極低。

• 評分≥9.8：有助于識別存在晚期纖維化的MASLD患者，此類患者進展為肝硬化及肝臟相關臨床事件的風險增加。

• 評分>11.2：與肝臟失代償事件的最高風險相關，建議由肝病專科進行管理。

總體而言，通過結構化篩查流程可實現MASLD的早發現、早分層、早干預，結合多學科協作進一步優化糖尿病患者的整體管理。

圖2 MASLD患者風險分層及肝硬化預防的診斷流程

要點四

多維度干預策略：涵蓋生活方式干預、藥物治療與代謝手術的綜合管理

MASLD需進行綜合管理，主要包括生活方式調整、體重管理及藥物治療，旨在預防心血管疾病和MASH相關肝硬化。其中，健康生活方式是治療的基礎，具體干預方式可見圖3。此外，超重或肥胖患者需進行減重，體重減輕≥5%可減少脂肪變性，≥10%可逆轉脂肪性肝炎并顯著改善肝纖維化。

圖3 針對糖尿病前期或糖尿病合并MASLD患者的生活方式調整

藥物治療需結合患者代謝狀態、肝纖維化分期及并發癥，以減重、改善胰島素抵抗、延緩肝纖維化進展為核心目標。甲狀腺激素受體β激動劑Resmetirom是首個獲批用于治療MASH的藥物。此外，胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）以及新型多靶點激動劑亦有相關研究證實其在治療MASH方面也表現出良好的潛力。

對于符合手術條件的患者，代謝手術亦是一種有效的治療方式。需注意的是，指南明確指出，失代償期肝硬化患者不推薦進行此手術。

要點五

構建多學科協作網絡，優化全周期管理體系

T2DM合并MASLD患者的管理需構建多學科協作體系，團隊成員涵蓋營養師、運動生理學家、行為健康專家、藥劑師、胃腸病學家及肝病學家等專業人員，必要時可引入遠程醫療支持以優化管理效能。

初級保健團隊要在飲食、運動和肥胖管理中起核心作用，藥劑師需篩查可能導致肥胖的藥物并給出用藥建議。此外，肥胖專科醫生、康復專家和行為健康專家的參與也很關鍵，他們分別在減重、運動康復和心理健康（如抑郁癥）方面提供支持，全方位優化患者的整體管理。

要點六

糖尿病合并肝硬化和肝細胞癌患者應進行個體化管理且嚴格遵循早篩策略

對于已經進展為肝硬化的糖尿病患者，其管理方案需要進一步優化和調整。在肝硬化狀態下，胰島素抵抗和糖耐量減低的情況更加顯著，糖尿病的患病率也顯著升高。因此，糖尿病的管理需要更加謹慎，必須綜合考慮肝功能、營養狀態、藥物代謝特征以及并發癥風險等多維度因素，制定個體化的血糖控制目標和治療策略。

此外，肝硬化患者發生HCC的風險顯著增加。對于已經確診肝硬化的患者，必須嚴格遵循HCC篩查流程，定期進行肝臟超聲檢查和甲胎蛋白檢測，以便實現HCC的早期發現和早期干預，從而提高患者的生存率。

小結

ADA此次發布的共識將進一步推進T2DM合并MASLD患者的篩查與診斷工作，為臨床診療提供清晰、可操作的實踐路徑。近年來，我國也陸續發布多部MASLD相關指南，旨在通過規范診療流程，進一步降低疾病負擔。相信隨著國內外指南的持續更新與落地實施，我國在MASLD的防治領域將取得更顯著的進展。

參考文獻：

[1]Kenneth Cusi, et al.Metabolic Dysfunction–Associated Steatotic Liver Disease (MASLD) in People With Diabetes: The Need for Screening and Early Intervention. A Consensus Report of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2025; dci240094.

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責任編輯丨小林

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