醫(yī)院和醫(yī)保部門正在經(jīng)歷一場(chǎng)“經(jīng)濟(jì)體檢”。

多地啟動(dòng)醫(yī)保專項(xiàng)審計(jì)

引入第三方，貫穿全鏈條

6月6日，福建廈門市醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布《廈門市醫(yī)療保障中心關(guān)于開展2025醫(yī)保基金專項(xiàng)審計(jì)工作的通知》（簡(jiǎn)稱《通知》）。

根據(jù)《通知》，此次將審計(jì)各被審計(jì)對(duì)象2024年7月1日-2024年12月31日發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，相關(guān)工作于2025年7月31日前全部完成。審計(jì)對(duì)象經(jīng)中心系統(tǒng)軟件隨機(jī)抽取的方式確定，共計(jì)抽取30家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和20家定點(diǎn)零售藥店。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審計(jì)名單：

來源：廈門醫(yī)保局

針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，此次審計(jì)內(nèi)容包括虛構(gòu)騙保、分解住院、過度診療、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等多種情況，具體如下：

根據(jù)《通知》，廈門此次引入了第三方機(jī)構(gòu)，由公開招標(biāo)的方式選定了兩家會(huì)計(jì)師事務(wù)所負(fù)責(zé)開展審計(jì)工作，目前此類模式已在全國(guó)多地推進(jìn)。

今年5月，北京市政府采購(gòu)網(wǎng)發(fā)布《2025年朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保基金監(jiān)管專項(xiàng)審計(jì)項(xiàng)目中標(biāo)公告》。從招標(biāo)公告來看，中標(biāo)單位將同時(shí)對(duì)朝陽(yáng)區(qū)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)啟動(dòng)審計(jì)，覆蓋重點(diǎn)藥品耗材使用、9大領(lǐng)域常見問題、過往審計(jì)、巡查整改落實(shí)情況等。

醫(yī)保與審計(jì)的聯(lián)動(dòng)效能還在持續(xù)釋放。

此前，深圳市醫(yī)保局與深圳市審計(jì)局宣布建立醫(yī)審協(xié)同合作機(jī)制，聚焦三甲醫(yī)院等重點(diǎn)共同開展市內(nèi)交叉檢查，與國(guó)家飛檢、省內(nèi)交叉檢查、轄區(qū)常態(tài)化巡查形成梯次互補(bǔ)。

醫(yī)保監(jiān)管大升級(jí)

智能化、隨機(jī)化、內(nèi)部化...

伴隨各地自查自糾結(jié)束，新一輪醫(yī)保飛檢工作已正式啟動(dòng)。在去年高壓監(jiān)管基礎(chǔ)上，今年的醫(yī)保飛檢監(jiān)管手段進(jìn)一步升級(jí)。

4月1起，國(guó)家醫(yī)保局對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，針對(duì)今年1-3月各地自查自糾情況進(jìn)行抽查、復(fù)查。

省級(jí)飛檢也在密集跟進(jìn)，河北于2025年5—11月開展現(xiàn)場(chǎng)檢查，提出強(qiáng)化數(shù)據(jù)篩查賦能。充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查技術(shù)，靶向確定被檢對(duì)象和疑點(diǎn)問題線索，提高飛行檢查的精準(zhǔn)度。

遼寧于6-10月底，對(duì)全省12市（不包括本溪、鐵嶺市）開展省級(jí)飛檢，全面推行“四不兩直”檢查模式，直插現(xiàn)場(chǎng)開展檢查。

2025年，醫(yī)保監(jiān)管正在經(jīng)歷一場(chǎng)全面升級(jí)。

從技術(shù)層面出發(fā)，國(guó)家醫(yī)保局近日發(fā)布第一批智能監(jiān)管“兩庫(kù)”規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，共計(jì)11290條（詳見：國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文，全國(guó)醫(yī)院監(jiān)管升級(jí)）。可以對(duì)接醫(yī)保部門智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒功能模塊，將不合規(guī)的行為消除在“萌芽”階段。

從檢查方式來看，“四不兩直”已在全國(guó)推進(jìn)，部門地區(qū)的醫(yī)保飛行檢查組甚至“夜襲”醫(yī)院，飛檢的震懾力的精準(zhǔn)度實(shí)現(xiàn)再度躍升。

此外，醫(yī)保監(jiān)管正在刀刃向內(nèi)。除了北京開展的內(nèi)部審計(jì)外，近期多省正在推進(jìn)醫(yī)保執(zhí)法問題排查，明確包括亂收費(fèi)、亂罰款、亂檢查、亂查封等具體問題。

國(guó)家醫(yī)保局1月17日新聞發(fā)布會(huì)上還提到，對(duì)于向各級(jí)醫(yī)療保障部門和醫(yī)藥集采機(jī)構(gòu)工作人員行賄，以及參與偽造醫(yī)療處方、檢測(cè)報(bào)告等文書資料，在集中帶量采購(gòu)中圍標(biāo)串標(biāo)的醫(yī)藥企業(yè)，從重給予評(píng)級(jí)處置。

基于多舉措?yún)f(xié)同發(fā)力，醫(yī)保監(jiān)管已步入全面精細(xì)化時(shí)代，驅(qū)動(dòng)國(guó)內(nèi)醫(yī)療風(fēng)氣將得到更深層次凈化。