江一平系第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、江西省名中醫、江西省中醫院主任醫師。致力于中醫肝膽、胃腸疾病的臨床研究，尤其在治療慢性肝炎、酒精性肝病、脂肪肝、肝硬化、潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征、膽石癥以及對亞健康的中醫調理等方面具有豐富的臨床經驗，守正創新，師古而不泥古，臨床療效顯著。

“病痰飲者,當以溫藥和之”，臨證上要把握“溫”與“和”兩個要點，“溫”需溫通、陽化、散布、通利，“和”宜調和、變通、慎攻，苓桂術甘湯、真武湯、腎氣丸、甘遂半夏湯、十棗湯、葶藶大棗瀉肺湯、厚樸大黃湯、己椒地黃丸都是上述原則的體現。腹水的成因是氣血水互結、肝脾腎失調，江一平認為腹中裹水，類似飲停于大腹，腫滿痞脹，中焦不運，當以溫化通利，逐飲利水。肝硬化腹水與肝、脾、腎密切相關，三焦為氣血水濕運行通路，而中焦為其斡旋之樞紐，中焦陽氣是宣暢氣機、布化水濕之動力。治療腹水（鼓脹病），“溫藥和之”亦是重要法則，溫能通化留積之水；溫能敷布陽氣，行氣血之滯；溫能扶助正氣，以扶虛損之肝腎脾。

治療肝硬化腹水，江一平認為治脾是關鍵，在臨床中常用藥有茯苓、白術、豬苓，主張以健脾利濕為核心治則，注重健補脾氣、溫化通利、行氣活血等治法的靈活運用。在治療肝硬化腹水時以“溫化通利”四字為原則，健脾溫化、補腎溫化、活血溫化、溫化逐飲。臨床遵“外治亦內治之理”，常用益氣通焦散臍敷等外治法以溫化治腹水。“治中焦不遠溫，灸療氣至有效”，將灸療應用于肝硬化腹水同樣是體現了溫化而通利的理論。

江一平擅用“溫化”之法，常有破危之妙。肝硬化腹水繼發肝性腦病的主要病理機制是濕濁上泛，蒙閉清竅，濕與毒膠結而成濁，性濁穢污，當以蕩滌之法以治，故而治療肝厥（肝昏迷），除了化濕之外，當重視滌濁，臨床上常以菖蒲郁金湯加減化裁，常用白芥子、白附子、膽南星、蘇合香、草果等摻入方中，以逐穢化濁，常有良效。濕濁郁閉化熱者，加用安宮牛黃丸；肝性腦病者，常因濕濁蒙竅，出現肢體顫動，常加桂枝等通陽托表之品，“陽氣入則寐，陽氣出則寤”，陽氣者，精則養神，柔則養筋”。

肝硬化腹水案

羅某，男，54歲，2013年3月2日初診并住院治療。主訴：腹部脹大伴雙下肢浮腫1年余。患者于1年前無明顯誘因出現腹部脹大及雙下肢浮腫，診斷為“肝硬化失代償期”，病情反復發作。刻下：腹部脹大，青筋顯露，足跗浮腫，按之凹陷，神乏氣短，腰膝酸軟，面晦肢冷，白睛微黃，嗜寐多夢，小便短少，納少便溏，左脅下痞塊，捫之堅硬。舌質淡，邊有齒印，苔白，脈沉細。既往史：5年前發現患乙型肝炎，肝功能反復波動。查體：前胸可見2顆蜘蛛痣，腹部膨隆，腹壁靜脈曲張，腹水征陽性，肝肋下未觸及，脾肋下可觸及5厘米，質硬；雙下肢踝以下凹陷性水腫。B超提示肝硬化，大量腹水；脾腫大。肝功能：總蛋白56g/L，白蛋白22g/L，總膽紅素23umol/L，直接膽紅素15umol/L，谷丙轉氨酶110u/L，谷草轉氨酶180u/L，谷氨酰轉肽酶101u/L。乙肝五項：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體陽性。乙肝病毒脫氧核糖核酸陰性。

診斷：西醫診斷為肝炎肝硬化（活動期、肝功能失代償）。中醫診斷為鼓脹（脾腎陽虛，瘀血內結）。

治則：溫補脾腎，化氣利水，佐以活血散結。

處方：生黃芪20g，制附子10g，黨參15g，白術10g，巴戟天10g，鹿角霜10g，大腹皮20g，漢防己15g，楮實子15g，茯苓皮15g，澤蘭15g，螻蛄10g，地鱉蟲10g。7劑，水煎服，日1劑。

3月9日二診：腹部脹大好轉，自覺氣短、腰膝酸軟感明顯改善，小便量增多。舌淡紅，苔薄白，邊有齒印，脈沉細。守上方加藿香10g，7劑，煎服法同前。

3月16日三診：未訴腹脹，未覺氣短、腰膝酸軟感，每日小便量可達2000ml，肢冷好轉，大便成形。舌淡紅，苔薄白，邊有齒印，脈沉。守上方加茵陳15g，柴胡、桂枝10g，14劑，煎服法同前。

3月30日四診：腹水基本消退，下肢浮腫消失，日尿量維持在2000ml以上，查肝功能基本恢復正常，B超提示肝硬化微量腹水，脾腫大。出院后門診隨診。

此病乃由懾身不慎，疫毒（乙肝病毒）內侵，稽留不去，損傷肝脾，經年不愈，日久累腎而成。肝、脾、腎三臟受損，氣、血、水瘀積腹中，以脾腎陽虛、水濕內停、瘀血內結為其證候特點。脾腎陽虛，水寒不化，積蓄于內，故見腹脹大，腹部膨隆，足跗浮腫，按之凹陷；脾陽虛，內不能運化，外不能溫煦，中不能敷布，故見神乏氣短，納少便溏，肢冷面晦；腎陽虛，鼓舞無力，膀胱氣化不利，故見神乏嗜寐，腰膝酸軟，小便短少；脅下痞塊、夢多舌紫乃為瘀血內結，濕濁內干。綜合四診，本證以脾腎陽虛為本，瘀血內結、水邪內蓄為標，始病在肝脾，終及于腎。本案初診以生黃芪、制附子、黨參、白術、巴戟天、鹿角霜補益脾腎以溫化肝脾腎，大腹皮、漢防己、楮實子、茯苓皮、螻蛄利水消腫，兼以澤蘭、地鱉蟲助化瘀積之血水。二診患者正氣漸復，加藿香化濕行氣，利小便而實大便。三診加茵陳清除濕熱余邪，柴胡、桂枝助通化氣血水。本病治之中的，尚可水消腫退、帶病延年，但仍需治病防變，以防消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、原發性腹膜炎、肝癌等失代償期肝硬化并發癥出現。

慢性肝衰竭案

陳某，男，44歲，2022年8月8日初診。主訴：反復目黃及腹部脹大6月余，雙下肢水腫1個月。患者近6月反復目黃及腹部脹大，總膽紅素反復升高，最高可達200umol/L左右，已建立恩替卡韋抗病毒治療，反復出現胸腹水，反復住院治療，現轉中醫診治。刻下：面色晦暗少華，形體消瘦，精神差，夜寐可，手抖，小便可，大便正常，下肢水腫，腹中稍脹，舌紅，苔白，脈細。乙肝五項：乙肝表面抗原、乙肝e抗體、乙肝核心抗體陽性。乙肝病毒脫氧核糖核酸陰性。

診斷：西醫診斷為乙型肝炎肝硬化失代償期、慢性肝衰竭。中醫診斷為鼓脹（脾腎虧虛，濕熱蘊結）。

治則：溫補脾腎，清熱利濕。

處方：黃芪30g，防己10g，茯苓30g，豬苓20g，白術10g，巴戟天20g，車前子10g，地榆30g，茵陳20g，金錢草20g，山萸肉15g，茜草20g。7劑，水煎服，日1劑。

8月15日二診：目前病情尚穩定，有間斷性低熱，下肢腫好轉，面色暗灰，口干。舌紅，苔干，脈沉細。守上方去防己，加澤瀉20g、雞內金20g。7劑，煎服法同上。

8月22日三診：腹水減少，尿量增多，無發熱，總膽紅素275umol/L、直接膽紅素120umol/L，頭面及肌膚色澤晦暗。守上方去澤瀉，加葛根15g、赤芍20g，7劑，煎服法同上。

8月29日四診：腹水平穩，口干發苦，近來未發熱，面色暗，身黃，二便黃。守方繼進。總膽紅素170umol/L、間接膽紅素114umol/L。患者未同意住院治療，門診繼續隨診。

肝硬化后期合并慢性肝衰竭，易反復出現腹水，甚至原發性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征，黃疸消退困難，病情復雜且嚴重，中醫要扶正祛邪同時使用，要固護正氣不可一味攻伐，可以攻補兼施或先攻后補、先補后攻。首辨陰陽，本案患者首診時面色晦暗少華、精神差、下肢水腫、舌紅苔白、脈細，為陽氣不足以通化的表現，久病可入腎及傷陽，治宜溫陽益氣利水，輔以清利濕熱，黃芪、防己、茯苓、豬苓、白術、巴戟天、山萸肉、車前子、茵陳、金錢草組合是上述原則的體現，地榆、茜草佐制以防動血。二診時下肢腫好轉，有低熱，去防己加澤瀉、雞內金，消食積泄虛熱。三診時腹水繼續減少，尿量增多，無發熱，但黃疸稍有上升，去澤瀉，加葛根、赤芍，涼血活血兼顧升清透表。四診時黃疸明顯下降，但仍有殘留濕熱，繼續門診調方隨診。總的治療以治虛不忘實、泄實不忘虛、補之不留邪、祛邪不傷正為原則，慢性肝衰竭患者肝體受損，長期療效待進一步觀察，隨證緩緩調之。

本文摘自中國中醫藥報，作者徐如龍/江西省南昌市中心醫院青山湖院區