前言

原發(fā)性結(jié)直腸癌局部侵犯鄰近器官的發(fā)生率為5%~20%，其中累及泌尿道占10%~30%，以往的研究表明，與其他結(jié)腸段相比，乙狀結(jié)腸和直腸是侵犯膀胱的常見原發(fā)腫瘤部位1。本文介紹了一例乙狀結(jié)腸癌侵犯膀胱伴腸梗阻患者采用含左亞葉酸/5-氟尿嘧啶（5-FU）同輸療法的綜合治療方案，獲得手術(shù)機(jī)會，以期為臨床實踐提供參考。

患者病例

基本情況

• 男性 ，61歲

診療概述

• 患者于2024.11停止排氣排便5日來我院，之前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善檢查，提示腸梗阻，乙狀結(jié)腸腫物侵及膀胱，擬行全盆臟器切除術(shù)，經(jīng)我院會診，建議行腸支架植入(CT4bN2M0)

• 2024.11.18-2024.12.20行FOLFOXIRI方案術(shù)前化療3周期。

• 2025.1.13行乙狀結(jié)腸切除術(shù)，(膀胱得以完整保留)術(shù)后恢復(fù)順利。

• 整個診療經(jīng)過經(jīng)多次MDT會診，使患者得到了更好的診治。

診療經(jīng)過

第一次MDT

• 患者家屬攜帶患者材料來我院看診，我院于門診就患者病情展開第一次MDT會診，會診意見為解決腸梗阻擬行腸道支架置入。

• 2024-11-12，行腸道支架置入后患者大量排便，進(jìn)一步完善腸鏡，膀胱鏡及增強(qiáng)CT檢查。

• 2024-11-12，CT結(jié)果提示：乙狀結(jié)腸管壁增厚，管腔狹窄，內(nèi)見金屬支架影，外膜受累，侵及膀胱不除外，強(qiáng)化不均，周圍腸系膜見腫大淋巴結(jié)，大小約19*18mm，結(jié)合臨床及鏡檢。

圖1 CT檢查

• 2024-11-13，腸鏡回報：進(jìn)境至18cm見腸道金屬支架下緣，進(jìn)境至22cm前方狹窄，見大量糞便，鏡不能入，距肛20cm處局部粗燥隆起，取病理。

圖2 腸鏡檢查

• 2024-11-13，膀胱鏡回報：膀胱頂后壁可見大小約1.5cm火山樣突起，局部黏膜發(fā)紅，呈濾泡狀。

圖3 膀胱鏡檢查

• 2024-11-15，病理回報：腺癌。

圖4 病理檢查結(jié)果

第二次MDT

• 診斷：乙狀結(jié)腸癌 cT4bN1M0 IIIc，膀胱繼發(fā)惡性腫瘤

• 會診意見為行轉(zhuǎn)化治療，擬行FOLFOXIRI方案術(shù)前化療。

• 2024-11-18，行FOLFOXIRI（亞葉酸鈣改為左亞葉酸，200mg/m2，q2w和氟尿嘧啶混合在同一個泵中同時輸注46-48小時）方案術(shù)前化療2月。

• 2025-1-6，膀胱鏡：膀胱內(nèi)景清晰，膀胱內(nèi)未見明顯異常。

圖5 膀胱鏡檢查

• 2025-1-6，腸鏡回報：進(jìn)境至17cm見腸道金屬支架下緣，距肛約20cm可見一潰瘍型腫物，潰瘍占管腔近全周，取病理。

圖6 腸鏡檢查

• 2025-1-6，CT回報：與2024.11.12CT對比：乙狀結(jié)腸管壁增厚減輕，周圍淋巴結(jié)較前減少。

圖7 2025-1-4 影像學(xué)檢查

圖8 2025-1-12影像學(xué)檢查

第三次MDT

• 診斷：乙狀結(jié)腸癌 cT4bN1M0 IIIc，膀胱繼發(fā)惡性腫瘤

• 會診評效：PR

• 會診意見：可行手術(shù)治療。

• 2025年1月13日，行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)（乙狀結(jié)腸與膀胱關(guān)系密切行膀胱漿膜部分切除術(shù)）。

• 患者術(shù)后繼續(xù)給予xelox方案（2025-2-19至2025-5-28術(shù)后化療4周期。奧沙利鉑200mg，卡培1.5g）輔助化療。

• 目前患者乙狀結(jié)腸術(shù)后，術(shù)區(qū)見線條狀致密影。膀胱形態(tài)正常，壁光整，膀胱內(nèi)未見軟組織腫塊影，前列腺不大，雙側(cè)精囊腺對稱。現(xiàn)今，患者生命體征平穩(wěn)，ECOG 評分為0-1分。

病例小結(jié)

患者被診斷為乙狀結(jié)腸侵犯膀胱伴腸梗阻，在第一次MDT后，行腸道支架置入；第二次MDT會診建議轉(zhuǎn)化治療，擬行FOLFOXIRI方案（含左亞葉酸/5-FU同輸療法）術(shù)前化療，2月后行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后給予xelox方案輔助化療。目前，患者生命體征平穩(wěn)，ECOG 評分為0-1分。

總結(jié)與思考

結(jié)直腸癌是我國常見的惡性腫瘤。與其他結(jié)腸段相比，乙狀結(jié)腸和直腸是侵犯膀胱的常見原發(fā)腫瘤部位。目前對于腸癌侵犯膀胱患者的治療，仍然考慮以手術(shù)治療為主的綜合治療1。此外，結(jié)直腸癌患者常伴隨腸梗阻，因病情通常較為復(fù)雜，需依據(jù)患者個體病情制定個性化治療策略2。

本例患者被診斷為乙狀結(jié)腸侵犯膀胱伴腸梗阻，腸道支架置入為患者轉(zhuǎn)化治療提供機(jī)會，術(shù)前三藥聯(lián)合治療效果顯著，為患者爭取保留膀胱的機(jī)會。因此，在第一次MDT后，針對患者行腸道支架置入；第二次MDT會診后，行FOLFOXIRI方案（含左亞葉酸/5-FU同輸療法）術(shù)前化療，2月后行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后給予xelox方案輔助化療。目前，患者生命體征平穩(wěn)，ECOG 評分為0-1分。

這一治療過程中，左亞葉酸發(fā)揮了重要作用。左亞葉酸是不斷優(yōu)化后的新型亞葉酸。其在臨床治療中，常與5-FU聯(lián)合使用，發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤的效果。左亞葉酸剔除非活性右旋，是亞葉酸的活性異構(gòu)體，其向細(xì)胞轉(zhuǎn)運的能力優(yōu)于亞葉酸，能更好地增強(qiáng)5-FU的活性，有效地提高無進(jìn)展生存期（PFS）。左亞葉酸鈉鹽的形式相比鈣鹽可避免藥物沉積，允許聯(lián)合輸液，與目前的傳統(tǒng)序貫方案相比，左亞葉酸和5-FU混合后同時輸注，可起到全程增強(qiáng)作用，同時減少輸液步驟、節(jié)省化療時間3,4。有研究顯示，與傳統(tǒng)左亞葉酸鈣/5-FU序貫方案相比，左亞葉酸鈉/5-FU同輸方案可顯著將患者的中位PFS延長 7.5個月（20.3個月 vs 12.8個月，p=0.001），疾病進(jìn)展風(fēng)險降低50%；中位OS延長4.3個月（37.7個月 vs 33.4個月，p=0.0151），死亡風(fēng)險降低40%5。上述臨床研究的積極成果，在真實臨床案例中也得到了印證。未來仍需要更多的研究去探索腸癌膀胱浸潤患者的不同治療模式，期望能夠制定一個更加規(guī)范的診療流程。

專家簡介

趙劍教授

• 遼寧省腫瘤醫(yī)院 結(jié)直腸外科二病區(qū) 副主任醫(yī)師 碩士研究生導(dǎo)師

• 遼寧省生命科學(xué)學(xué)會結(jié)直腸肛門外科委員會委員

• 遼寧省免疫學(xué)會中醫(yī)藥免疫分會委員

• 遼寧省抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會委員

• 參加省課題1項，參研國家自然基金1項。以第一作者發(fā)表論文6篇，其中SCI收錄5篇

• 參編著作情況

• 參與出版《現(xiàn)代臨床大腸外科診療精要》一書，擔(dān)任編委

• 參與出版《消化系統(tǒng)腫瘤的診療要點》一書，擔(dān)任副主編

參考文獻(xiàn)：

1. 藍(lán)冰, 王懷明, 王輝, 馬波. 局部晚期結(jié)腸癌膀胱浸潤的研究進(jìn)展. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2023, 12(06): 505-511.

2. 中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組，中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會腔鏡內(nèi)鏡外科分會. 結(jié)直腸癌導(dǎo)致急性腸梗阻外科治療中國專家共識（2025版）. 中國實用外科雜志,2025,45(4):370-377.

3. 石磊,付曉伶,張玨.伊立替康聯(lián)合5-氟尿嘧啶和左亞葉酸鈣治療晚期結(jié)腸癌臨床評價.中國藥業(yè),2019,28(6):47-49.

4. 高亞杰,關(guān)小倩,楊海林,等.注射用左亞葉酸鈣聯(lián)合治療晚期胃癌和結(jié)直腸癌的Ⅱ期臨床研究.臨床腫瘤學(xué)雜志,2009,14(1):47-50.

5. Romano FJ, Barbato C, Biglietto M, et al. Folinic acid in colorectal cancer: esquire or fellow knight? Real-world results from a mono institutional, retrospective study. Oncotarget. 2021 Feb 2;12(3):221-229.

作者：趙劍教授

編輯：Robert

排版：Aurora

執(zhí)行：Faline

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