心血管病是我國城鄉(xiāng)居民首位死因，以冠心病和腦卒中為主的心血管病發(fā)病率和死亡率持續(xù)升高，已成為威脅居民生命和健康的重大公共衛(wèi)生問題[1]。心血管病具有可防可治特點(diǎn)，高血壓、高血糖、高血脂(簡稱“三高”)是最常見的危險(xiǎn)因素，研究顯示積極控制“三高”可有效降低心血管病的發(fā)病率和死亡率。同時(shí)，“三高”多重危險(xiǎn)因素常并存，開展聯(lián)合共管是提高基層心血管病防控效能的有效手段。但是，目前基層存在單病種管理、健康信息重疊、管理流程不清、工作效率低下等問題，單病種管理缺乏以人為中心的綜合預(yù)防管理理念，導(dǎo)致患者在就醫(yī)過程中多?？凭驮\，診療意見頻繁更迭等諸多問題。目前，“三高”知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平，群眾就診便捷性、時(shí)效性和滿意度欠佳。本規(guī)范以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，依據(jù)近年來高血壓、糖尿病、血脂異常相關(guān)診療指南，結(jié)合基層慢病管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，形成心血管病防控“三高共管”基層健康管理規(guī)范，用于個(gè)體預(yù)防心血管病健康管理服務(wù)。

1概要

1.1范圍 本規(guī)范規(guī)定了高血壓、高血糖、高血脂基層健康管理(簡稱“三高共管”)的術(shù)語和定義、管理流程、管理內(nèi)容、隨訪管理和效果評價(jià)。適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、健康體檢機(jī)構(gòu)、健康管理等相關(guān)基層單位規(guī)范開展成年人“三高共管”預(yù)防心血管病的健康管理服務(wù)。

1.2術(shù)語與定義

1.2.1高血壓指原發(fā)性高血壓。

1.2.2高血糖指2型糖尿病引起的血糖升高。

1.2.3高血脂指甘油三酯(triglyceride,TG)升高、總膽固醇(totalcholesterol,TC)升高和(或)低密度脂蛋白膽固醇(lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C)升高的血脂異常?？紤]基層管理工作量和管理效益，本規(guī)范未納入低高密度脂蛋白膽固醇(highdensitylipoproteincholesterol,HDL-C)人群,LDL-C管理切點(diǎn)設(shè)為≥3.4mmol/L。

1.2.4“三高”人群符合高血壓、高血糖、高血脂中的一項(xiàng)及以上判定標(biāo)準(zhǔn)的人群，判定標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.2.5心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估基于個(gè)體的健康危險(xiǎn)因素與健康狀況，預(yù)測個(gè)體未來10年內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病(atheroscleroticcardiovasculardisease,ASCVD)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.6健康管理綜合應(yīng)用醫(yī)學(xué)和管理學(xué)理論、技術(shù)和方法，對“三高”人群進(jìn)行全面連續(xù)的監(jiān)測、分析與評估，對危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對性的干預(yù)和管理，提供連續(xù)性服務(wù)的過程。

2“三高共管”管理流程

“三高共管”是對“三高”人群全流程的健康管理，管理流程包括人群篩查、風(fēng)險(xiǎn)評估、分類管理、目標(biāo)控制和雙向轉(zhuǎn)診，見圖1。

3“三高共管”管理內(nèi)容

3.1健康信息收集

(1)基本信息：包括姓名、性別、身份證號、出生日期、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、聯(lián)系方式等。

(2)健康信息：

①既往病史：包括心血管病、糖尿病、高血壓、血脂異常、慢性腎臟病、外周血管病、外周神經(jīng)疾病、眼底病變等主要相關(guān)疾病。

②家族史：包括直系親屬的心血管病患病情況。

③生活方式及行為危險(xiǎn)因素：包括膳食、身體活動(dòng)、煙酒使用、心理因素、睡眠等。

④體格測量：包括身高、體重、腰圍、心率、血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等。

⑤臨床輔助檢查：包括心電圖、頸動(dòng)脈超聲、眼底檢查等。

⑥實(shí)驗(yàn)室檢測：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂4項(xiàng)、血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、肌酸激酶等。

3.2心血管病總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估心血管病總體發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估是心血管病防治決策和控制目標(biāo)確定的基礎(chǔ)，依據(jù)ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)采取不同強(qiáng)度干預(yù)措施是“三高共管”防治的核心策略。在收集個(gè)人信息的基礎(chǔ)上，對個(gè)人未來10年內(nèi)發(fā)生ASCVD的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測。ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評估采用“中國成人心血管病一級預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評估流程”，按步驟開展心血管病危險(xiǎn)分層，見圖2。為便于基層實(shí)踐，不強(qiáng)調(diào)基層開展余生風(fēng)險(xiǎn)評估國。

3.3綜合控制目標(biāo)根據(jù)心血管病危險(xiǎn)因素聯(lián)合控制原則，開展“三高”的共同管理，結(jié)合10年心血管病發(fā)病危險(xiǎn)分層,制定“三高共管”聯(lián)合控制目標(biāo),見表2。

3.4改善生活方式干預(yù)

3.4.1干預(yù)原則

(1)生活方式干預(yù)是“三高共管”的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒;

(2)所有患者均應(yīng)在開始藥物治療前或與藥物治療同時(shí)啟動(dòng)生活方式干預(yù);

(3)根據(jù)患者的危險(xiǎn)因素評估結(jié)果、身體情況和意愿，進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)日，并與日常生活相結(jié)合;

(4)強(qiáng)調(diào)以體重控制為基礎(chǔ)的綜合干預(yù)。聯(lián)合膳食和運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)。

3.4.2干預(yù)內(nèi)容“三高”人群，無論是否選擇藥物治療都必須強(qiáng)調(diào)早期、科學(xué)、有效、長期的生活方式干預(yù)措施，內(nèi)容包括體重控制、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒。

3.4.2.1體重控制超重、肥胖的“三高”人群在控制體重增長的基礎(chǔ)上，最好在6個(gè)月內(nèi)使體重降低5%~10%,理想目標(biāo)是將體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex,BMI)控制在18.5~23.9kg/m2的正常范圍,同時(shí)腰圍男性<90cm,女性<85cm?！叭摺比巳后w重控制建議，見表3。體重控制強(qiáng)調(diào)膳食攝入能量的控制，同時(shí)增加身體活動(dòng)，原則是能量攝入低于能量消耗，形成能量負(fù)平衡。低能量膳食食物參考攝入量，見表4。身體活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)30min的能量消耗，見表5。

3.4.2.2合理膳食控制膳食總熱量、保持平衡膳食營養(yǎng)結(jié)構(gòu)有助于血壓、血糖和血脂的控制
。高血壓患者更需重視鈉鹽的攝入、增加富含鉀的食物。糖尿病患者需在專業(yè)營養(yǎng)師指導(dǎo)下接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，達(dá)到血壓、血糖、血脂控制和維持適宜體重的目的。血脂異常患者需要控制膳食脂肪和膽固醇的攝入?！叭摺比巳汉侠砩攀掣深A(yù)建議,見表6。

3.4.2.3適量運(yùn)動(dòng)“三高”人群應(yīng)保持適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)，活動(dòng)量和形式可根據(jù)個(gè)體健康情況和喜好確定。一般來說，可以選擇的運(yùn)動(dòng)形式包括三類：一是休閑娛樂健身類運(yùn)動(dòng)，比如廣場舞、太極拳、舞劍等，以團(tuán)隊(duì)活動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不大，具有一定的社交娛樂屬性；二是競技類運(yùn)動(dòng)，如乒乓球、籃球、羽毛球、網(wǎng)球等，有一定的對抗性，運(yùn)動(dòng)技巧要求較高，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度也相對較大；三是身體素質(zhì)提高類運(yùn)動(dòng)，主要是針對有氧能力、肌肉力量和柔韌性進(jìn)行專門的個(gè)體化訓(xùn)練，如健步走、跑步、馬拉松、游泳、自行車、肌肉抗阻訓(xùn)練等，重在提升心肺功能、肌力和肌耐力、柔韌性等基本身體素質(zhì)。對于“三高”人群，在參與運(yùn)動(dòng)的過程中要注意盡可能避免潛在的風(fēng)險(xiǎn)，注意防止發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷，出現(xiàn)任何不適應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)并及時(shí)就醫(yī)?！叭摺比巳哼\(yùn)動(dòng)干預(yù)建議見表7。

3.4.2.4戒煙限酒完全戒煙和有效避免吸入二手煙，可迅速降低“三高”人群心血管病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)，戒煙時(shí)間越長，心血管健康獲益越大。應(yīng)當(dāng)結(jié)合吸煙者既往病史和戒煙意愿提供專業(yè)的戒煙指導(dǎo)，使其了解吸煙危害、戒煙步驟和方法(一次性完全戒斷法等)，以及可能遇到的困難和解決辦法，同時(shí)動(dòng)員家人和朋友幫助吸煙者戒煙。對戒斷癥狀明顯的可用尼古丁替代療法，通過運(yùn)動(dòng)鍛煉等方法改變生活方式，加強(qiáng)隨訪和監(jiān)督避免復(fù)吸，注意不用零食代替煙草以免引起超重肥胖和血壓、血糖、血脂升高。

飲酒可增加“三高”人群心血管病的風(fēng)險(xiǎn)，“三高”人群應(yīng)限制飲酒，提倡不飲酒。有長期過量飲酒嗜好者應(yīng)減少飲酒量并選擇低度酒，每天酒精攝入量<15g,酒精依賴者可借助藥物治療戒酒。飲酒是TG升高的非常重要的因素，高TG血癥患者更需要嚴(yán)格限制酒精攝入。血糖升高者應(yīng)避免空腹飲酒，以免發(fā)生酒精可能引發(fā)的低血糖。

3.4.3干預(yù)方法和步驟

(1)針對個(gè)體生活方式進(jìn)行評價(jià)，了解其行為改變狀況、知識(shí)和態(tài)度，確定其主要危險(xiǎn)因素，提出生活方式干預(yù)建議；

(2)制定個(gè)體化目標(biāo)和計(jì)劃，培養(yǎng)心血管病防治及“三高”自我管理的知識(shí)和技能，提高參與度和依從性，協(xié)商制定個(gè)體化干預(yù)目標(biāo)和實(shí)施方案；

(3)提供支持性工具和咨詢指導(dǎo)，通過門診、電話、入戶隨訪、線上管理等形式進(jìn)行隨訪和評估。

3.5藥物治療

3.5.1藥物治療總體原則

(1)對心血管病風(fēng)險(xiǎn)低中?；颊?，生活方式干預(yù)1~3個(gè)月后，仍不能達(dá)到“三高共管”的綜合控制目標(biāo)，應(yīng)及早啟動(dòng)藥物治療。對心血管病風(fēng)險(xiǎn)高危及以上患者，應(yīng)立即啟動(dòng)藥物治療。

(2)“三高共管”藥物治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)心血管病危險(xiǎn)因素的聯(lián)合防控，以降低心血管病發(fā)病和死亡為根本目標(biāo)。

(3)藥物治療在單一危險(xiǎn)因素控制中，依據(jù)單病種藥物治療原則。

(4)有2個(gè)及以上危險(xiǎn)因素共存時(shí)，首先選擇共同獲益藥物，同時(shí)考慮不良反應(yīng)對其他危險(xiǎn)因素的影響。

(5)根據(jù)患者心血管病風(fēng)險(xiǎn)及臨床合并癥評估抗血小板治療的臨床獲益風(fēng)險(xiǎn)，開展個(gè)體化的ASCVD一、二級預(yù)防抗血小板治療。

3.5.2“三高共管”常用藥物選擇

3.5.2.1高血壓常用藥物包括鈣通道阻滯劑(calciumchannelblocker,CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-convertingenzymeinhibitor,ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(angiotensinreceptorblocker,ARB)、利尿劑和β受體阻滯劑，以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑和血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(angiotensinreceptorenkephalaseinhibitors,ARNI)、α受體阻滯劑、中樞降壓藥等其它類降壓藥物。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示ARNI類降壓藥沙庫巴曲纈沙坦的降壓效果優(yōu)于ARB和安慰劑,還具有心臟、腎臟、血管等靶器官保護(hù)作用[32-34],推薦用于原發(fā)性高血壓和特殊人群，如老年、左心室肥厚、蛋白尿或微量蛋白尿、腎功能不全、糖尿病、心力衰竭的患者。臨床選擇降壓藥物通?；谘C醫(yī)學(xué)證據(jù)、患者高血壓病理生理機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)特征、臨床用藥經(jīng)驗(yàn)和不良反應(yīng)、患者意愿等多重因素考慮，遵循高血壓指南原則，綜合制定個(gè)體化的降壓方案。

3.5.2.2糖尿病常用藥物包括口服降糖藥物和注射類降糖藥物?？诜堤撬幱校?/p>

(1)主要促進(jìn)胰島素分泌的藥物，如磺脲類藥物、格列奈類藥物、二肽基肽酶4抑制劑(dipeptidylpeptidase4inhibitors,DPP-4i);

(2)其他降糖機(jī)制的藥物，如雙胍類、噻唑烷二酮、α-糖苷酶抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodium-dependentglucosetransporters2inhibitor,SGLT2i)。注射類降糖藥物包括胰島素、胰高糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑(glucagon-likepeptide-1receptoragonist,GLP-1RA)。臨床上廣泛使用的胰島素是人胰島素和胰島素類似物，根據(jù)作用特點(diǎn)不同，可分為餐時(shí)(短效/超短效)胰島素、基礎(chǔ)(中長效)胰島素、預(yù)混胰島素和雙胰島素類似物。

二甲雙胍為T2DM患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥，不能耐受者可換用其他種類降糖藥，無法達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合其他種類降糖藥。降糖藥物的選擇遵循糖尿病指南，根據(jù)患者病理生理機(jī)制、體重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害和臨床合并癥情況、藥物療效及不良反應(yīng)、患者需求和意愿等因素綜合考慮。在藥物治療前進(jìn)行禁忌證審查，并對患者開展低血糖警示教育。常用降糖藥物作用機(jī)制和藥物選擇影響因素，見表8。

T2DM患者經(jīng)2種以上口服降糖藥仍未控制血糖者，可在口服降糖藥基礎(chǔ)上，加用1次/d基礎(chǔ)胰島素和(或)1周1次GLP-1RA達(dá)到良好控制高血糖的目標(biāo)。對于“三高”患者，GLP-1RA的使用可優(yōu)先于胰島素。

T2DM經(jīng)三聯(lián)降糖藥物治療血糖不達(dá)標(biāo)者，可加用基礎(chǔ)胰島素治療；三聯(lián)藥物治療已包括胰島素而血糖仍不達(dá)標(biāo)，則應(yīng)調(diào)整為多次胰島素治療[39]。對新診斷的T2DM患者,HbAlc≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同時(shí)伴有明顯高血糖癥狀，可考慮短期胰島素強(qiáng)化治療(2周至3個(gè)月)。治療目標(biāo)為空腹血糖4.4~7.0mmol/L,非空腹血糖<10.0mmol/L,此時(shí)不以HbAlc達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。短期胰島素強(qiáng)化治療方案可以采用多次皮下注射胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注。胰島素治療時(shí)機(jī)和路徑，見圖3。

3.5.2.3血脂異常常用藥物主要分為降膽固醇和降TG兩大類。降膽固醇的常用藥物有他汀類、膽固醇吸收抑制劑和前轉(zhuǎn)化酶枯草桿菌蛋白酶9(proproteinconvertasesubtilisin/kexin-type9,PCSK9)抑制劑,降TG的常用藥物有貝特類、煙酸類和高純度ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3脂肪酸)。

降脂藥物選擇以降低LDL-C水平作為首要干預(yù)靶點(diǎn)，非高密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)為次要靶點(diǎn)，兼顧TG。他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，推薦起始使用中等強(qiáng)度他汀類藥物。LDL-C未達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9抑制劑。嚴(yán)重高TG血癥患者應(yīng)積極使用降TG藥物，以減少胰腺炎發(fā)生。聯(lián)合使用他汀類藥物和吉非羅齊等貝特類藥物可能會(huì)增加肌病(包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解)的危險(xiǎn)，必須聯(lián)合使用時(shí)要采取小劑量開始，分次服用(早餐服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物)，貝特類首選非諾貝特。降脂藥物的選擇流程，見圖4。

3.5.3共病治療的藥物選擇

3.5.3.1高血壓合并糖尿病患者高血壓和糖尿病共病患者，是ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)人群，是導(dǎo)致心血管病和慢性腎臟病的共同危險(xiǎn)因素，強(qiáng)調(diào)降壓降糖達(dá)標(biāo)同時(shí)關(guān)注心血管病保護(hù)。建議優(yōu)選有心血管病和慢性腎臟病獲益證據(jù)的SGLT2i或GLP-1RA，不推薦使用致水鈉潴留的降糖藥(如噻唑烷二酮類、胰島素等)。降壓優(yōu)選ACEI或ARB，其次選擇CCB或利尿劑。選藥需考慮靶器官保護(hù)和臨床合并癥預(yù)防，合并蛋白尿或慢性腎臟病時(shí)首選ACEI/ARB，不能耐受或有禁忌者，可選擇二氫吡啶類CCB或噻嗪類利尿劑；心力衰竭、糖尿病腎病患者可聯(lián)合使用SGLT2i。一般不推薦ACEI聯(lián)合ARB、利尿劑聯(lián)合β受體阻滯劑的方案。合并低血糖高危患者，不建議使用β受體阻滯劑。高血壓合并糖尿病患者的藥物選擇流程見圖5。糖尿病合并慢性腎臟病(伴白蛋白尿)患者推薦使用非甾體選擇性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑非奈利酮，當(dāng)血清鉀離子水平>5.0mmol/L或估算腎小球?yàn)V過率<25mL/(min·1.73m2)時(shí)不宜使用。

3.5.3.2高血壓合并血脂異?；颊邔Ω哐獕夯颊哌M(jìn)行降壓聯(lián)合降脂治療能顯著降低心血管事件發(fā)生率，且越早啟動(dòng)治療患者獲益越大。ACEI、ARB及CCB在高血壓合并血脂異常患者中應(yīng)用是安全、合適的。動(dòng)脈粥樣硬化過程中存在腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，足量ACEI或ARB能夠有效控制血壓，并延緩和逆轉(zhuǎn)血管和心臟重構(gòu)，對心臟和血管具有保護(hù)作用。CCB不僅可有效降壓，還具有直接抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用。利尿劑可能影響脂質(zhì)代謝，但小劑量噻嗪類利尿劑對脂質(zhì)代謝影響較小，不增加心血管病事件。當(dāng)血脂異?；颊哐獕翰贿_(dá)標(biāo)時(shí)，仍可選擇小劑量噻嗪類利尿劑與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。β受體阻滯劑是經(jīng)典降壓藥物，選用新型有擴(kuò)血管作用的β受體阻滯劑(如卡維地洛、拉貝洛爾、阿羅洛爾、奈必洛爾)對代謝的影響是中性的。

所有高血壓患者，均需盡早進(jìn)行ASCVD危險(xiǎn)評估分層，確定降壓和降脂目標(biāo)值。LDL-C水平高于靶目標(biāo)者，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上應(yīng)啟動(dòng)降脂治療。如果ASCVD風(fēng)險(xiǎn)為高危及以上，應(yīng)立即啟動(dòng)降脂治療，盡早實(shí)現(xiàn)并長期維持血壓和血脂雙達(dá)標(biāo)。單片固定劑量復(fù)方藥物(如CCB+他汀類、ACEI+他汀類)治療有利于提高患者服藥依從性。高血壓合并血脂異?；颊叩乃幬镏委熯x擇，見圖6。

3.5.3.3糖尿病合并血脂異?；颊逿2DM患者常伴有典型的致動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常，以高TG、低HDL-C、小而密LDL增多為特征。血脂異常是T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，加重胰島素抵抗。糖尿病合并血脂異常發(fā)生心血管病風(fēng)險(xiǎn)明顯升高。糖尿病調(diào)脂治療的主要靶點(diǎn)是LDL-C。糖尿病患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層多為高危及以上,降脂目標(biāo)為LDL-C≤2.6mmol/L,治療以他汀類藥物為基礎(chǔ)，推薦起始使用中等強(qiáng)度他汀類藥物。不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可聯(lián)合使用膽固醇吸收抑制劑和(或)PCSK9抑制劑。如TG≥5.7mmol/L,為預(yù)防急性胰腺炎應(yīng)首先使用降TG藥物。治療后LDL-C達(dá)標(biāo)，若仍有TG升高和(或)HDLC降低,在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，可聯(lián)用降TG藥物。長期服用他汀類藥物可能引起血糖異常和增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但他汀類藥物對心血管病的總體益處與新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)之比是9:1，其保護(hù)作用遠(yuǎn)大于新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。如有糖代謝影響，建議選用匹伐他汀或普伐他汀。同時(shí)，降糖藥物優(yōu)先選擇具有降糖降脂協(xié)同作用的藥物，如二甲雙胍、DPP-4i、GLP-IRA、SGIT2i等。晚期腎病患者通常首選胰島素，且應(yīng)注意血糖監(jiān)測，減少胰島素用量，避免低血糖。對于TG明顯升高的患者(>5mmol)，為預(yù)防急性胰腺炎，應(yīng)慎用或不用GLP-IRA或DPP-4i，可先降低TG后再用此類藥物。糖尿病合并血脂異?；颊叩乃幬镏委熯x擇，見圖7。

3.5.3.4抗血小板治療常用藥物和選擇抗血小板藥物是預(yù)防和治療ASCVD的重要手段。常用抗血小板藥物主要包括:環(huán)氧合酶抑制劑，如阿司匹林;二磷酸腺苷P2Y12受體拮抗劑，如氯吡格雷、替格瑞洛;血小板糖蛋白ⅡbⅢa受體拮抗劑，如替羅非班:以及磷酸二酯酶抑制劑，如西洛他唑、雙嘧達(dá)莫。

(1)ASCVD一級預(yù)防的抗血小板治療口:阿司匹林在ASCVD一級預(yù)防中的應(yīng)用爭議較大，在臨床中需平衡患者缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，合理使用阿司匹林。ASCVD高風(fēng)險(xiǎn)患者預(yù)防性應(yīng)用阿司匹林的獲益風(fēng)險(xiǎn)比更佳“。ASCVD高危且缺血風(fēng)險(xiǎn)高的，無高出血風(fēng)險(xiǎn)四的40~70歲患者，可應(yīng)用低劑量阿司匹林(75~100mg/d)進(jìn)行ASCVD一級預(yù)防"。高血壓患者需將血壓控制到<150/90mmHg后，方可考慮啟動(dòng)抗血小板治療，減少抗血小板治療導(dǎo)致腦出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。ASCVD一級預(yù)防的抗血小板治療流程,見圖8。

(2)ASCVD二級預(yù)防的抗血小板治療:ASCVD患者應(yīng)將長期服用低劑量阿司匹林(75~100mgd)作為二級預(yù)防的基礎(chǔ)，如不能耐受阿司匹林，可換用P2Y12受體抑制劑(如氯吡格雷或替格瑞洛)。對于高缺血風(fēng)險(xiǎn)目無高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，考慮雙聯(lián)抗血小板(dualantiplatelettherapy,DAPT)治療，選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛?？寡“逯委煻夘A(yù)防根據(jù)心血管病類型、臨床心血管病治療手段、急慢性病程、缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)評估等綜合因素，給予個(gè)體化推薦啊。對于冠心病和腦卒中的二級預(yù)防的推薦如下:慢性冠狀動(dòng)脈綜合征(chroniccoronarysyndrome,CCs患者，如進(jìn)行非血運(yùn)重建治療，常規(guī)建議單藥抗血小板，如為高缺血和低出血風(fēng)險(xiǎn)患者，可考慮DAPT治療。如起病為急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acutecoronanysyndrome,ACs)患者，建議DAPT至少持續(xù)12個(gè)月,如出血風(fēng)險(xiǎn)高，DAPT至少給予1個(gè)月;如出血風(fēng)險(xiǎn)較低或治療期間無出血并發(fā)癥，可考慮DAPT延長，最長至30個(gè)月。

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后的CCS患者，如出血風(fēng)險(xiǎn)較高，推薦術(shù)后DAPT持續(xù)1~3個(gè)月；如出血風(fēng)險(xiǎn)低而缺血風(fēng)險(xiǎn)高，延長DAPT(氯吡格雷+阿司匹林)，最長至30個(gè)月。起病為ACS患者推薦DAPT治療至少12個(gè)月，優(yōu)先推薦阿司匹林聯(lián)合替格瑞洛；高出血風(fēng)險(xiǎn)者，DAPT至少3~6個(gè)月；可耐受DAPT且無出血并發(fā)癥，存在高缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可DAPT治療12個(gè)月以上。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的CCS患者，建議DAPT治療持續(xù)12個(gè)月；低出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦長期最低有效劑量的DAPT；如果低血栓風(fēng)險(xiǎn)或高出血風(fēng)險(xiǎn)，推薦長期單藥治療。起病為ACS的患者盡快啟動(dòng)DAPT，至少持續(xù)12個(gè)月；較高缺血性風(fēng)險(xiǎn)且耐受DAPT，無出血并發(fā)癥，DAPT可持續(xù)治療36個(gè)月；出血風(fēng)險(xiǎn)較高，DAPT治療6個(gè)月可改為單藥。

對于非心源性缺血性腦卒中穩(wěn)定期和有短暫性腦缺血發(fā)作的患者，推薦單用阿司匹林(50~325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)治療。阿司匹林(25mg)+緩釋型雙嘧達(dá)莫(200mg)2次/d或西洛他唑(100mg)2次/d,可作為替代治療。

3.5.3.5安全性監(jiān)測和評估“三高”共患的人群常需要多藥聯(lián)合治療，因藥物代謝相互影響導(dǎo)致藥物療效和(或)不良反應(yīng)發(fā)生變化。同時(shí)，老年患者肝、腎功能減退顯著影響藥物分布、代謝和排泄，增加藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。藥物代謝的主要場所是肝臟，“三高”人群相關(guān)治療藥物較多經(jīng)由CYP450不同亞族酶代謝，常用藥物的代謝通路及代謝酶抑制劑，見表9。在多藥聯(lián)合治療中，經(jīng)相同代謝酶途徑代謝的多種藥物聯(lián)用可引起競爭性抑制，同時(shí)使用相關(guān)代謝酶的抑制劑可導(dǎo)致藥物代謝減慢，均能誘導(dǎo)不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)盡量避免聯(lián)用或減少劑量。

多藥聯(lián)合治療時(shí)，需加強(qiáng)患者健康教育和隨訪管理，強(qiáng)調(diào)治療劑量個(gè)體化，遵循起始小劑量聯(lián)合，逐漸達(dá)到個(gè)體最佳聯(lián)合劑量，注意療效和不良反應(yīng)的監(jiān)測，每3~6個(gè)月復(fù)查肝、腎功能及其他不良反應(yīng)。腎功能不全患者應(yīng)根據(jù)腎小球?yàn)V過率調(diào)整劑量，治療期間應(yīng)定期檢測尿蛋白、血肌酐和血鉀離子。對于肝功能不全患者，應(yīng)避免或減少使用對肝毒性的藥物。對于基礎(chǔ)肝、腎功能異常患者，根據(jù)?？平ㄗh復(fù)查。

4.隨訪管理

隨訪管理是落實(shí)“三高共管”健康管理的重要環(huán)節(jié)，包括分類管理、自我管理、雙向轉(zhuǎn)診和信息管理。

4.1分類管理根據(jù)心血管病10年風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果對“三高”人群實(shí)施分級管理，每年對管理效果進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果重新判定管理級別，“三高”人群分級管理隨訪內(nèi)容和頻率，見表10。

(1)常規(guī)管理：“三高”人群血壓、血脂、血糖均控制者可納入常規(guī)管理，隨訪至少3個(gè)月一次，監(jiān)測病情控制情況，以生活方式干預(yù)和藥物治療依從性為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)靶器官損害的檢出干預(yù)以及心血管急性事件早期監(jiān)測處理，有針對性健康教育和行為干預(yù)技能指導(dǎo)。

(2)強(qiáng)化管理：“三高”人群血壓、血脂、血糖任一項(xiàng)未控制者，隨訪至少1個(gè)月1次，監(jiān)測病情控制情況，重點(diǎn)是加強(qiáng)生活方式干預(yù)和規(guī)律藥物治療，關(guān)注血壓、血糖、血脂綜合達(dá)標(biāo)，注意藥物療效和副作用，強(qiáng)調(diào)心血管急性事件的監(jiān)測和綜合處理。

所有“三高”人群強(qiáng)調(diào)針對個(gè)人生活方式及行為危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面?zhèn)€體化干預(yù)及校正，同時(shí)根據(jù)心血管病風(fēng)險(xiǎn)評估，啟動(dòng)個(gè)體化藥物治療。心血管低中危的初診患者，可以生活方式干預(yù)1~3個(gè)月，血脂、血壓仍不達(dá)標(biāo)開始進(jìn)行藥物治療，糖尿病、心血管病高危及以上患者，建議同時(shí)啟動(dòng)生活方式干預(yù)和藥物治療。

4.2自我管理通過自我管理，幫助“三高”人群樹立對健康負(fù)責(zé)的信念，學(xué)習(xí)自我管理知識(shí)和技能，掌握自我管理的能力，并為個(gè)體開展自我管理提供連續(xù)支持。

(1)對個(gè)體自我管理水平進(jìn)行綜合評價(jià)，包括文化程度、對心血管病防治知識(shí)知曉、態(tài)度和技能等，根據(jù)個(gè)體情況和意愿設(shè)立個(gè)體化的自我管理目標(biāo)，制定自我管理計(jì)劃；定期隨訪自我管理情況，幫助解決自我管理中出現(xiàn)的問題。

(2)“三高”人群應(yīng)掌握的自我管理知識(shí)和技能包括：

①了解心血管病及高血壓、糖尿病、血脂異常的危害、診斷標(biāo)準(zhǔn)和控制目標(biāo)，了解心血管病危險(xiǎn)評估的意義；

②掌握血壓、血糖自我監(jiān)測技術(shù)；

③了解降壓、降糖、調(diào)脂、抗栓藥物作用、使用方法、不良反應(yīng)；

④掌握行為矯正基本技能(控制體重、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒等)和情緒管理方法；

⑤胰島素、GLP-1RA或PCSK9抑制劑等注射制劑的規(guī)范注射技能；

⑥掌握心血管病及高血壓、糖尿病、血脂異常相關(guān)急、慢性并發(fā)癥及合并癥的早期識(shí)別與處理技能；

⑦增強(qiáng)對藥物治療和生活方式干預(yù)、隨訪管理的主動(dòng)性和依從性，提高與醫(yī)務(wù)人員溝通能力和尋求醫(yī)療幫助的能力。

(3)編制自我管理教育材料，提供自我管理工具(如體重秤、BMI尺、腰圍尺、計(jì)步器、限油壺、食物秤、膳食圖譜、彈力帶、啞鈴等)，通過培訓(xùn)、專家咨詢、小組就診、講座、患者俱樂部、熱線電話、醫(yī)生隨訪等途徑，為個(gè)體自我管理提供連續(xù)性技術(shù)支持。開展“三高”家庭自我監(jiān)測設(shè)備規(guī)范使用培訓(xùn)，如電子血壓計(jì)、快速血糖監(jiān)測儀、快速血脂監(jiān)測儀等，培養(yǎng)患者主動(dòng)參與健康管理意識(shí)和能力。組建自我管理小組，開展系統(tǒng)的自我管理課程培訓(xùn)，可取得更好的效果，小組可包含組長、副組長和組員，以10~15人為宜。

4.3雙向轉(zhuǎn)診

4.3.1基層向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診

(1)對初診患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：

①高血壓患者：合并嚴(yán)重的靶器官損害或臨床情況；年輕患者且血壓水平達(dá)3級；懷疑繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女；

②血脂異常患者：血脂顯著升高，懷疑家族性高膽固醇血癥者；合并嚴(yán)重肝、腎功能異常者；體型瘦小的老年(年齡>80歲)女性；兒童青少年；妊娠和哺乳期婦女；甲狀腺功能減退者；腫瘤化療患者等特殊人群；

③糖尿病患者：首次發(fā)現(xiàn)血糖升高患者，不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院檢查確診和評估；懷疑1型糖尿病或其他特殊類型糖尿病者；妊娠和哺乳期婦女等。

(2)對隨診患者向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：

①規(guī)律治療3~6個(gè)月后，連續(xù)2次隨訪出現(xiàn)血壓或血糖控制不滿意，或連續(xù)1年血脂控制不滿意；

②患者服藥后出現(xiàn)不能解釋或不能處理的嚴(yán)重不良反應(yīng)；藥物治療不能耐受；連續(xù)2次出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)且未改善；

③“三高”患者合并多重危險(xiǎn)因素或靶器官損害而處理困難，出現(xiàn)新的并發(fā)癥，或原有并發(fā)癥加重，需調(diào)整治療；

④血壓、血糖或血脂顯著升高，或波動(dòng)大，病情復(fù)雜，處理困難；

⑤糖尿病患者出現(xiàn)嚴(yán)重的或反復(fù)發(fā)作的低血糖；

⑥伴發(fā)感染，體溫超過39℃或需手術(shù)治療者；

⑦妊娠和哺乳期婦女，血壓、血糖或血脂升高，需調(diào)整治療。

4.3.2上級醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診患者診斷明確、治療方案確定、伴隨臨床情況基本控制穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)回社區(qū)，由社區(qū)醫(yī)生對患者進(jìn)行長期監(jiān)測和隨訪管理。

4.4信息管理利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)開展“三高共管”信息化管理，在居民健康檔案信息管理平臺(tái)上整合高血壓、糖尿病、血脂異常單病種管理信息，建立以人為中心的規(guī)范化“三高共管”健康管理檔案，有效整合居民健康管理、健康體檢等信息，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)人群分類篩選、危險(xiǎn)分層、效果評估等數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)管理以及評估指標(biāo)的實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)。在此基礎(chǔ)上，逐步建立與上級醫(yī)院電子轉(zhuǎn)診通道、移動(dòng)式健康管理等信息化平臺(tái)，提高雙向轉(zhuǎn)診、隨訪管理的時(shí)效性和客觀性。對“三高共管”健康管理中所收集和產(chǎn)生的個(gè)人信息進(jìn)行妥善保管和維護(hù)，按級別授權(quán)使用。保護(hù)個(gè)人隱私，保障信息安全。

5.效果評價(jià)

5.1評價(jià)內(nèi)容“三高共管”健康管理評價(jià)分為過程性評價(jià)和效果評價(jià)[9]，應(yīng)定期對基層“三高共管”健康管理工作情況進(jìn)行評價(jià)，常用評估指標(biāo)包括：(1)過程性評價(jià)指標(biāo)：工作人員專業(yè)知識(shí)考核合格率、“三高”人群篩查率和發(fā)現(xiàn)率、健康管理率、規(guī)范管理率等。(2)效果性評價(jià)指標(biāo)：“三高”人群心血管病防治知識(shí)知曉率、血壓、血糖、血脂知曉率、服藥率與控制率、心血管病發(fā)病率與死亡率等。

基層“三高共管”健康管理評價(jià)指標(biāo)，見表11。

5.2基層“三高共管”健康管理工作指標(biāo)計(jì)算方法

5.2.1過程性指標(biāo)

(1)人員專業(yè)知識(shí)考核合格率=專業(yè)知識(shí)考核合格的業(yè)務(wù)人員人數(shù)÷從事“三高共管”業(yè)務(wù)人員總數(shù)×100%；

(2)“三高”人群篩查率=轄區(qū)年度開展血壓、血糖、血脂檢測人數(shù)÷轄區(qū)35歲及以上總?cè)藬?shù)×100%；

(3)“三高”人群發(fā)現(xiàn)率=轄區(qū)登記“三高”人群數(shù)÷轄區(qū)總?cè)丝跀?shù)×100%；

(4)“三高”人群健康管理率=當(dāng)年管理“三高”人群數(shù)÷轄區(qū)估算“三高”人群總?cè)藬?shù)×100%；

(5)“三高”人群規(guī)范管理率=當(dāng)年按規(guī)范要求進(jìn)行管理的“三高”人群數(shù)÷當(dāng)年管理“三高”人群數(shù)×100%。

5.2.2效果性指標(biāo)

(1)心血管病防治知識(shí)知曉率=了解心血管病防治基本知識(shí)人數(shù)÷被調(diào)查總?cè)藬?shù)×100%；

(2)35歲及以上個(gè)體血壓、血糖、血脂知曉率=個(gè)體知曉自己血壓、血糖、血脂的人數(shù)÷被調(diào)查35歲及以上總?cè)藬?shù)×100%；

(3)“三高”人群服藥率=當(dāng)年采取藥物治療人數(shù)÷當(dāng)年管理“三高”人群數(shù)×100%；

(4)“三高”人群血壓、血糖、血脂控制率=當(dāng)年最近1次隨訪血壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)人數(shù)÷當(dāng)年管理“三高”人群數(shù)×100%;

(5)“三高”人群綜合控制率=當(dāng)年最近1次隨訪血壓、血糖、低密度脂蛋白膽固醇均達(dá)標(biāo)人數(shù)÷當(dāng)年管理“三高”人群數(shù)×100%；

(6)腦卒中發(fā)病率=當(dāng)年發(fā)生腦卒中人數(shù)÷當(dāng)年管理“三高”人群數(shù)×100%；(7)腦卒中死亡率=當(dāng)年因腦卒中死亡人數(shù)÷當(dāng)年管理“三高”人群數(shù)×100%；

(8)冠心病急性事件發(fā)病率=當(dāng)年發(fā)生冠心病急性事件人數(shù)÷當(dāng)年管理“三高”人群數(shù)×100%；

(9)冠心病死亡率=當(dāng)年因冠心病死亡人數(shù)÷當(dāng)年管理“三高”人群數(shù)×100%。