案例1

張奶奶是一位退休醫生，也是一位中重度阿爾茨海默病患者。疾病讓她忘記了許多事情，但部分醫療知識仍留存在她的記憶中。她對自己的身體狀況極為關注，常有許多不適主訴。

當表達心臟不舒服時，她會手按心臟位置說：“我胸悶心慌、心前區疼痛，有壓榨感，感覺快要死了。我心梗了，快救救我吧。”

當想表達泌尿系感染時，她也會標準地描述：“我尿頻、尿急、尿痛?！?/p>

因為老人描述的癥狀十分典型，極具誤導性，醫生通常會迅速安排相關檢查，然而結果總是顯示一切正常。

往往在等待檢查結果的時候，老人的癥狀已悄然緩解。多次類似情況后，我會給張奶奶提供“神藥（安慰劑）”，屢試不爽，而我也被張奶奶夸贊為“神醫”。

在今天“狼來了”，明天“豹子來了”的反復虛報后，張奶奶真的出現了右下腹壓痛和反跳痛。經過一系列檢查，外科醫生會診確認了急性闌尾炎的診斷。

鑒于張奶奶患有糖尿病、慢性腎功能不全、慢性支氣管炎、冠心病、心衰和肺動脈高壓等多種慢性疾病，經過外科、麻醉科、心內科等多個學科會診，均認為雖符合適應證，但手術風險極高。

張奶奶已經93歲了，如果手術，也許再也醒不過來；如果保守治療，又存在穿孔、感染加重的風險，同樣危及生命。如何選？真是艱難的抉擇！

作為一名曾經的醫生，張奶奶看慣了生離死別，對生死看得很淡，深知瀕死時搶救的痛苦。

她在患阿爾茨海默病前曾多次囑咐兒女，在生命末期，不做任何有創治療，包括手術。這與她患病后的表現完全不一樣。

子女們經過深思熟慮，決定遵循那個曾經“理智的張大夫”的意愿，選擇保守治療，坦然接受一切可能后果，并明確表示拒絕任何有創搶救及治療，只愿老人能在生命的最后階段安詳無痛。

做出選擇后，家人經常來探望老人，耐心陪伴，與老人聊天（盡管老人言語邏輯性差），為老人做按摩。外地的子女也回京陪伴母親。

或許是家人無微不至的陪伴讓張奶奶得到了巨大滿足，又或許是疾病讓她變得不那么敏感，加上一段時間的對癥治療，張奶奶的主訴逐漸變少了，整個人更安靜恬淡。

在見到所有子女后的一個夜里，她安然離去。

案例2

王奶奶是一位終末期阿爾茨海默病患者，嚴重舌后墜導致憋氣，血氧飽和度下降，氣管切開是唯一治療手段。

經過多次耐心溝通，王奶奶的家屬對于我們氣管切開的建議始終持反對意見，堅持選擇保守治療。王奶奶舌后墜逐漸加重，直到某個晚上憋氣明顯，需要值班醫師幫助持續上抬下頜才能維持生命。

家屬來到醫院，看到若沒有人為王奶奶提供幫助，她的呼吸就非常困難，憋得口唇發紺，當即表示同意氣管切開。氣管切開后，王奶奶的呼吸道梗阻消失，癥狀明顯改善。

因氣道切開易出現感染，在不到兩年的時間里，王奶奶多次出現肺炎。

每當目睹老人因肺炎發熱與喘憋，家屬有時會為當初沒有堅持無創感到困惑和后悔。究竟哪種治療選擇對王奶奶更合適？

案例評析

醫療決策沒有標準答案

兩位老人選擇的治療方向不同，但無論哪種選擇都體現了家人對她們無限的愛。

隨著我國老齡化程度日益加深，認知障礙患病率增高。患者在疾病末期需要面對各種醫療決策，例如是否接受手術、氣管插管、胸外按壓、電除顫等，但由于患者認知水平下降，不能自己選擇治療方案，在可能長達數年的治療過程中，需要家屬決策。

選擇積極搶救意味著花費增加，甚至存在創傷痛苦，但可能延長患者壽命。選擇保守和舒緩治療，也許能縮短痛苦的歷程，但患者可能在自己和家屬都沒有做好準備前離去。

其實，無論哪種選擇均應被尊重和理解。為了更好地維護和保障認知障礙老人的基本權益、維護他們的人格尊嚴，我們建議：

1.在老人處于輕度認知障礙階段或更早、尚自己能做判斷時，鼓勵老人自己做出選擇。這樣可以避免急性醫療事件發生時，家屬出現猶豫不決、瞻前顧后的情況，或做出違背老人真實意愿的決定。

2.在做出選擇前不限于口頭詢問老人，而應充分利用資源，向老人全面展示可能面臨的各種情況，詳細闡述每種選擇的利弊及可能產生的后果，并咨詢專業醫生，獲取專業意見，讓老人充分了解自己可能面臨的情況。

3.在不同的情境下由不同的人詢問老人的意見，確保老人的多次回答一致，為個人充分理解后的真實意愿。

如果老人在有自我決策能力時已有安排，家屬是完全尊重老人的意愿，還是在考量老人愿望的基礎上，根據后來的情況和當下醫療條件，選擇更“科學和正確”的方式處理緊急情況？比如雖然老人說過堅決不插管，但當出現氣道梗阻急性加重，插管能緩解病情后有拔管的可能時，家屬能選擇氣管插管嗎？建議家屬在必須做選擇之前，一起討論并達成一致意見，形成最終的決定。

醫學提倡救死扶傷，同時注重對生命的關懷和尊重。生命不僅有長度，還有寬度、廣度、厚度和溫度。作為醫者，我們應該從多維度理解生命，呵護每一位老人的黃昏，尊重他們的抉擇。

文：北京老年醫院認知障礙科 李文杰

編輯：張昊華 秦明睿

校對：李詩堯

審核：管仲瑤 葉龍杰