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[Day 18 /100]

今日疾病：【巧克力（甲基黃嘌呤）中毒】

一、巧克力中毒基礎

1.1 定義

巧克力（甲基黃嘌呤）中毒[Chocolate（Methylxanthine）Toxicosis]是由于過量攝人巧克力中的甲基黃嘌呤生物堿而引起的急性胃腸道、神經系統及心臟的中毒性疾病。

可可堿（teobromine）為巧克力產品和可可豆中甲基黃嘌呤的主要成分，也存在低濃度的咖啡因。

其他來源還包括減肥藥、處方外用藥的興奮劑及草藥。

1.2 病理生理學

甲基黃嘌呤可不同程度地吸收（咖啡因<1h；可可堿10h），由肝臟代謝；在膽汁中排出，可被肝腸循環重吸收。

在可可堿和咖啡因的半衰期為17h，在貓為4.5h。

可可堿和咖啡因可跨胎盤和血腦屏障；可通過膀胱再吸收。

抑制磷酸二酯酶可增強cAMP、兒茶酚胺的作用，增加細胞鈣水平。

引起血管收縮，增加心肌和骨骼肌收縮力量，增加對CNS的刺激，出現抽搐、支氣管擴張及心動過速。

中毒劑量：

可可堿

LD50（犬）250-500mg/kg；

LD50（貓）200mg/kg。

咖啡因

LD50（犬）140mg/kg；

LD50（貓）80-150mg/kg。

注意：LD50的1/10對有些動物仍為致死劑量。

1.3發病率/流行率

犬：為近來文獻所報道的小動物臨床實踐中最常見的20種中毒之一；貓罕見發生中毒。

在相關節日更為常見：巧克力產品及糖果更為常見。

含有咖啡因的興奮性藥片，為偶發中毒的來源；

采用的巧克力豆殼做景觀美化使犬中毒的風險增加。

1.4 臨床癥狀

1.4.1病史檢查

主訴證實攝入巧克力或可可殼；有咀嚼巧克力產品的容器或包裝殘留物的跡象。

嘔葉及腹瀉：常常為最早發現的癥狀，出現在攝人后2-4h。

早期表現為不安及活動增加或神經緊張；后期階段表現為僵硬、興奮、抽搐及反射亢進。

多尿：可能為利尿作用所引起；偶爾發生血尿。

1.4.2查體檢查

嘔吐及腹瀉，之后合并出現CNS興奮及心動過速（常非常嚴重）為特征的癥狀。

體溫過高、呼吸急促、心動過速（>200次/min）；

極度活躍、反射亢進、肌肉緊張、強制性抽搐、瞳孔放大；

高血壓、心室期前收縮；

多尿/多飲；

后期癥狀：心力衰竭、孱弱、發紺、昏迷及死亡。

死亡：攝人后12-48h。

1.5 病因

攝入葡萄、葡萄干及桑特島醋栗（一種葡萄皮呈黑色的紅葡萄品種）與犬的腎勝受損有關，但中毒劑量不確定，雖然報道葡萄干（2.8～9.6g/kg）、葡萄（11～31g/kg）為中毒劑量。

巧克力：美味而有吸引力；常常在家中及在廚房因未加保護而易被誤食。

咖啡因和可可堿的最低致死劑量為（犬）100-200mg/kg（表1）。

可能的致死性劑量計算（犬）

烘烤用的巧克力：

5g可含有20mg咖啡因和80mg可可堿（共100mg）。

一只20kg的犬可在100g/kg時中毒，即攝入巧克力5g/kg×20kg=100g巧克力。

奶油巧克力：

每克只能提供約2mg生物堿（50g/kg），或約2oz/kg，20kg的犬可達40oz（2.5Ib）（不大可能的量）。

二、診斷

2.1鑒別診斷

引起痙攣或興奮的生物堿：士的寧、安非他明、尼古丁、4-氨基吡啶、可卡因、三環類抗抑郁藥、5-羥色胺。

蝸牛和鼻涕蟲聚乙醛餌料。

急性溴鼠胺中毒。

磷化鋅中毒。

引起痙攣的殺蟲劑：有機氯（如氯丹、林丹）及除蟲菊酯。

致震顫真菌毒素：penitrem A、aflatrem、roquefortine。

急性精神性藥物：LSD、可卡因、牽牛花。

藥物（苯丙醇胺、苯腎上腺素、位麻黃堿）；強心苷（洋地黃、夾竹桃）。

低鎂血癥和低鈣血癥。

2.2實驗室檢查

高血糖或低血糖：兩者均可發生，因此并非為可靠指標。

低鉀血癥。

尿液比重降低及蛋白尿。

ECC：竇性心動過速、室性早搏及室性心律失常。

2.3甲基黃嘌呤測定

樣本：胃內容物、血漿、尿液，血漿或血清中可檢測到的濃度應該持續3-4d，血清樣品室溫可存放7天，冰箱冷藏2周。

中毒犬血清中的可可堿范圍為100-300mg/L。

2.4病理學檢查

胃腸內有少量或大量的巧克力。

胃腸炎：無特異性。

非獨特性顯微鏡下病變。

顯微鏡下的腎臟病變并不一致；主要特點為透明滴變性、核固縮及核破裂，可能因腎功能受損而引起。

表1 咖啡因和可可堿的比較濃度

三、治療

3.1治療原則

確定接觸的巧克力類型及量。

控制抽搐。

（如果抽搐得以控制）早期采用誘導嘔吐的方法解毒，或是采用胃腸灌洗或活性炭解毒；攝入后2-4h內最為有效，如果巧克力仍在胃中，則需要的時間更長。

每天用活性炭治療，共治療3d以減少生物堿的肝腸循環。只有在采用活性炭治療的第一次劑量中應該含有瀉藥。

控制體溫過高。

治療心動過速。

插人導尿管或促進排空尿液有助于減少膀胱的吸收。

IV輸液療法以防止脫水，矯正由于嘔吐引起的電解質紊亂，促進利尿及避免發生高鈉血癥。

用美索巴莫或安定控制腫瘤。控制抽搐可能需要采用安定治療；如果難以控制，可采用戊巴比妥或其他常用麻醉藥物。

急性患病的動物，不給予食物；恢復期清淡飲食飼喂數天以促使從胃腸炎恢復。

3.2 藥物治療

催吐：3%過氧化氫2.2mL/kg、最大劑量每只犬45mLPO；如果第一次用藥未能奏效，可重復一次，嘔吐后沖洗眼睛。

活性炭：1-3g/kg，PO。

·誘導嘔吐：只有在患病動物未發生抽搐時可誘導嘔吐，可采用阿撲嗎啡（0.03mg/kg，IV）；3%過氧化氫（1-3mLkg，PO ）。

·洗胃：只能用于開始嘔吐及其他臨床癥狀出現之前。誘導嘔吐沒有效果，抽搐得以控制及插入氣管內導管時。

·嘔吐控制后：活性炭（0.5-1g/kg，PO）可吸收殘留在胃腸中的生物堿，間隔4-8h重復1次，治療1-2d，以防止發生肝腸再循環。

·滲透性瀉藥：硫酸鈉（0.25g/kg，PO）或70%山梨醇1-3mL/kg，PO；促進胃腸道排出巧克力。

·極度活躍及抽搐：安定，0.5-1mg/kg，IV，q10-20min，用藥2次，或以安定CRI，0.5-1mg/（kg·h）治療。

·室性心動過速（犬）：利多卡因（不加入腎上腺素），2-4mg/kg，IV，之后0.03-0.05mg/（kg·min）CRI。在貓不建議使用利多卡因。

·嚴重的難以治療的心律失：美托洛爾或心得安，0.02-0.06mg/kg，IV；速度不能超過1mg/min；首選美托洛爾，但可能難以獲得；一旦病情得到穩定，就可采用口服療法（美托洛爾的劑量為0.2-0.4mg/kg，PO，q12h；心得安的劑量為0.1-0.2mg/kg，PO，q8h）；應監控ECG，觀察這種方法治療之后是否會引起低血壓。

·在罕見的心動過緩的情況下，可采用阿托品，劑量為0.02-0.04mg/kg，IV，IM或SC。

3.3注意事項

·腎上腺素與利多卡因不能同時使用。

·避免使用紅霉素和皮質類固醇激素，這些藥物可減少甲基黃嘌呤的排出。

·病貓不能使用利多卡因。

·密切關注患病動物，直到不再需要采用藥物治療。

·甲基黃嘌呤能穿過胎盤及在乳汁中排出。

四、預后與預防

4.1療效評估

·ECG：心律失常。

·在恢復期

的病例應檢查是否有輕度到中等程度的腎病。

·懷孕或哺乳動物的新生動物有致畸的風險。

4.2預后

預期病程：12-36h；取決于解毒和治療的劑量及效果。

治療成功的病例：通常完全康復。

如果在攝入后的2-4h內口服藥物解毒，則預后好；如果出現抽搐和心律失常的晚期癥狀，則預后謹慎。

年輕動物典型情況下代謝和排出功能更易受損。

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編 輯|張秋雁

審 核|郭羽麗