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導語

此次醫療過失主要責任人薛某某暫停處方權一年，責任人李某暫停處方權六個月。

近日，網絡上有公開消息稱，山西省臨汾市人民醫院發生一起疑似“規培生在全麻插管操作中誤入食道，致患者死亡”的事件，引發輿論關注。

據“中國新聞周刊”報道，6月17日，患者女兒表示，其母親于去年9月在該院接受肩關節修補手術，術前全麻過程中，因規培生操作不當，導致母親突發心跳呼吸驟停，經多日搶救無效離世。

家屬稱，事后向當地反映情況時，收到一封匿名信件，提及事件原因為“全麻氣管插管誤入胃部，造成無效搶救一小時”。在與臨汾市衛生健康委及醫院溝通時，多名人員亦提及疑似“氣管插錯”的失誤。

臨汾市衛生健康委及臨汾市人民醫院工作人員均表示，無法具體說明操作失誤詳情，但均提到雙方已就此事達成調解協議。

家屬承認已收到80余萬元賠償，但強調事件發生至今，未見到相關責任人員受處罰的公示信息，且醫院主要責任人不久前當選臨汾市麻醉質控部主任，他們對此任命表示質疑。

對此，臨汾市衛生健康委回應稱，該任命并非提拔，且在家屬反映后已被撤銷。針對家屬當前訴求，相關部門正積極處理。

事件回顧：骨科手術麻醉后心肺驟停

搶救無效死亡

大掌梳理了這期醫療事故的前因后果：

2024年8月，該73歲患者隨子女外出旅游時摔倒，致左肩關節脫臼、肌腱斷裂。經處理肩關節復位，但活動仍受限。9月12日，家屬前往臨汾市人民醫院檢查，診斷為左肩關節肩袖損傷、粘連性關節囊炎等，進行了微創的肩關節修補手術，術后可恢復活動能力。

手術定于9月14日上午8點。病歷資料顯示，患者入院時自行步入病房，神志清醒，精神食欲正常。進入手術室時生命體征平穩。患者女兒稱：“術前醫生要求用堿性肥皂清洗手術部位，母親是自己完成的清洗。”

手術開始后不足一小時發生意外。醫院搶救記錄顯示，術前麻醉后，醫護人員為患者擺放右側臥位時，患者突發呼吸心跳驟停。

患者的病歷資料圖/受訪者提供

麻醉知情同意書表明，手術前一天，醫院已告知因肩袖損傷需在全身麻醉下手術，麻醉醫生為李某和薛某某。

經近一小時心肺復蘇和除顫搶救，患者心率恢復，但無自主呼吸。

搶救記錄分析：患者心肺復蘇困難，分析考慮患者肺部基礎疾病有肺大皰，聽診右側呼吸音弱，可能存在全麻呼吸機支持后，肺大皰破裂形成氣胸。

9月14日上午11時許，患者由骨科轉入重癥監護室，處于深昏迷狀態，氣管插管接呼吸機輔助呼吸。當天下午全院會診，神經內科醫生排除了高血壓、糖尿病、腦梗死病史；呼吸科醫生則稱不能排除肺栓塞。

后續診療計劃指出：患者病情危重，考慮缺血缺氧性腦病，給予腦保護治療，血壓穩定后可脫水治療；存在中樞性休克，給予補液、血管活性藥物維持血壓等。

不幸的是，經8天搶救治療，患者最終去世。

家屬收到匿名信

規培生插管誤入食道？

患者去世三四天后，家屬對死因提出質疑，要求封存病歷及手術室監控，并通過當地醫調委等部門處理。

“醫調委鑒定認為患者自身承擔10%責任，歸因于肺大皰破裂，這是我母親的基礎病。”家屬稱術前評估已說明此情況，但醫生表示不影響手術。事后咨詢其他麻醉專家，“專家表示具體發生了什么，只有手術麻醉師清楚”。

臨汾市人民醫院蓋章的手術排班表顯示，患者手術的麻醉醫生為李某。病歷中手術風險評估表、手術安全核查表上，麻醉醫生簽名均為副主任醫師李某，其也出現在后續參與搶救的醫護人員名單中。

但家屬表示，在醫調委處理過程中得知，手術及搶救時麻醉醫生李某并未在場，“后來在衛健部門陪同下查看監控，李醫生確實未參與手術，與醫院當面溝通時，對方也承認了這一點”。

家屬回憶，因前期調解側重賠償，而家屬堅持要求查明事故原因，未能達成一致。在家屬準備法律訴訟之際，收到一封匿名信，指向疑似全麻氣管插管操作失誤。

家屬收到的匿名信圖/受訪者提供

匿名信稱：“家屬你好，你媽媽的死亡原因是，當時全麻氣管插管插到胃里，導致無效搶救一個小時。當天李大夫和楊主任請假了。搶救一開始，薛大夫就把楊主任叫來，結果沒有及時發現氣管插管不在氣道里，導致患者心肺復蘇無效。這就是真實的原因。”

家屬稱，收到信后向臨汾市人民醫院麻醉科主任求證“氣管插錯”問題，“他承認了”。

家屬公開了兩段自稱與該院麻醉科主任楊某某的錄音，對方提及規培生問題并承認醫務人員失職。另外幾份與臨汾市衛健委、醫院溝通的錄音中，相關人員也曾向家屬提及“氣管插錯”、“醫療人員失誤”、“退回規培生”等內容。

6月17日，記者嘗試撥打上述麻醉科主任、手術麻醉醫生、醫務科負責人電話求證錄音真實性及是否發生氣管插錯，均未接通。

涉事兩醫生被暫停處方權

醫院賠償80余萬

患者去世后，家屬多次向臨汾市衛健委、醫調委等部門反映。相關部門及工作人員多次通過電話、書面形式予以答復。

臨汾市衛健委書面答復患者家屬處理結果圖/受訪者提供

2024年10月16日，臨汾市衛健委辦公室書面回復家屬稱：經研究，對臨汾市人民醫院及相關人員作出處理。其中，醫院未履行報告職責造成嚴重后果，給予警告、通報批評，并責令其向市衛健委作書面檢查。

對行醫人員的具體處罰為：此次醫療過失主要責任人薛某某暫停處方權一年，責任人李某暫停處方權六個月；建議對醫院有關責任人給予相應黨紀政紀處分，并將處理情況上報衛健委；責令醫院舉一反三，加強醫療質控管理等。

同年10月28日，臨汾市衛健委再次回復家屬：關于家屬要求進行醫療事故鑒定的問題，衛健委已于當日書面移交臨汾市醫學會組織鑒定；家屬投訴的其他問題，該委已啟動調查程序，將依據醫療事故鑒定結果及違法違紀調查情況，對相關單位和責任人進行相應追加處罰或處理。

值得注意的是，上述兩份答復均未明確寫出造成醫療事故的具體原因。

10月31日，臨汾市訪調對接人民調解委員會對該患者案件進行調解。調解協議書中，此案被定性為“醫患糾紛”，非“醫療事故”。調解書主要事實描述為：“在術前麻醉中，因操作失誤導致病人出現呼吸心跳驟停。”

《調解協議書》內容截圖圖/受訪者提供

經協調，雙方達成協議：臨汾市人民醫院向家屬道歉，并承擔各項費用共計86萬元，退回患者住院預交費2.3萬元。家屬同意就此了結，承諾不再追究醫院及涉事醫療人員任何責任，并自愿撤回相關投訴等。

雙方對該調解協議進行了司法確認，臨汾市堯都區人民法院出具了相應民事裁定書。

家屬要求撤銷涉事人員任命并徹查

衛健委：已撤職，正調查

今年5月，在雙方達成協調約半年后，家屬再次通過網絡發聲，公布匿名信內容及術前麻醉操作失誤致死的質疑。

6月17日，事件引發網絡關注后，家屬接受媒體采訪時解釋，去年協調時工作人員曾承諾會處罰相關人員并公示結果，但其關注臨汾市衛健委網站發現至今無相關公示信息。

“我們確實拿了賠償，但當時調解人員要求我們不再反饋投訴時，我未同意。我們要求處罰并公示責任人，訪調委工作人員說我們撤不撤銷投訴不影響處理，該處理的都會處理。”

今年4月，臨汾市人民醫院公眾號發布文章提到，麻醉科主任楊某某當選新一屆臨汾市麻醉質控部主任。這引發家屬不滿，認為楊某某作為科室主任，在事故發生后，“作為重大責任人不僅未公開受罰，反而獲升職，這是我們再次反映問題的導火索”。

家屬表示，再次發聲是希望徹查事故真相，要求吊銷涉事醫護執業資格，追究相關人員玩忽職守罪、醫療事故罪。此外，還要求撤銷對楊某某的違規任命、嚴格禁止規培生獨立操作、建立全省醫療操作監督機制等。

針對此事，17日，臨汾市人民醫院院辦未回應手術操作失誤具體情況，但表示雙方已調解，法院出具了民事裁定書，醫院已按協議賠付。關于事后對涉事醫務人員的調查處理情況，工作人員稱需咨詢宣傳部門。

臨汾市衛健委信訪投訴部門給出類似答復，稱事發后衛健委按規定對醫院和相關人員進行了處分，并向家屬書面答復，醫院也對涉事醫務人員進行了政務處分。

家屬反映情況后，臨汾市衛健委予以答復圖/受訪者提供

關于楊某某當選麻醉質控部主任一事，該工作人員稱并非提拔，“實際上他之前就是麻醉質控部主任，是任期屆滿換屆當選。家屬反映后，他已被撤下”。

臨汾市衛健委辦公室工作人員回復稱，該“醫患糾紛”此前已協調處理完畢，雙方簽字并獲司法確認。該工作人員還提到，據其了解，臨汾市人民醫院麻醉科主任等人已被給予黨紀和行政處分，“應是黨內嚴重警告，也罰了款”。

對于家屬當前反映的問題，衛健委工作人員表示已關注，正按要求調查處理。

來源 | 掌上醫訊綜合自中國新聞周刊