醫(yī)源性腦膜炎是一種罕見但報(bào)告日益增多的疾病，尤其是在侵入性脊髓操作后。其發(fā)病率不確定，每10000例手術(shù)中從無到兩例不等。大多數(shù)病例涉及草綠色鏈球菌感染。化膿性腦膜炎表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腦脊液（CSF）中白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，若不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的長期神經(jīng)損傷或死亡。

2025年6月，Case Rep Infect Dis報(bào)道了來自黎巴嫩貝魯特美國大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的一則病例，描述了腰麻后突發(fā)腦膜腦炎的病例。

病例

患者，男性，32歲，既往體健，因持續(xù)1天的劇烈頭痛、恐音、畏光、頸項(xiàng)強(qiáng)直及發(fā)熱就診于急診。患者無吸煙及飲酒史，無已知過敏史。就診前1天，其在腰麻下行前交叉韌帶（ACL）重建術(shù)，當(dāng)日出院并規(guī)律服用低分子肝素、抗炎藥及對(duì)乙酰氨基酚，初始無特殊不適主訴。

急診評(píng)估與病情變化：入院時(shí)發(fā)熱（38.2°C）、心動(dòng)過速（118次/分），其余生命體征平穩(wěn)。初始體格檢查顯示患者清醒、警覺、配合，格拉斯哥昏迷量表（GCS）評(píng)分15分。但病情迅速惡化，出現(xiàn)煩躁、意識(shí)模糊及失語，GCS評(píng)分降至11分。手術(shù)切口清潔無感染跡象，全身未見明顯感染灶，口腔檢查亦未發(fā)現(xiàn)牙齒或牙周感染證據(jù)。

輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒（pH7.315，PCO?32.9mmHg，PO?84.7mmHg，HCO??17.8mmol/L，乳酸9.9mmol/L）；白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白（CRP）5mg/L。

腰椎穿刺：腦脊液（CSF）渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)3200/mm3，均為中性粒細(xì)胞（圖1）。

圖1初始腦脊液分析與培養(yǎng)結(jié)果

診療經(jīng)過

• 初始治療：立即啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性治療，予抗生素（頭孢噻肟）、抗病毒藥物（阿昔洛韋）及糖皮質(zhì)激素，以覆蓋可能的腦膜炎或腦炎。

• 影像學(xué)檢查：胸部及顱腦CT均未見異常，排除感染性病變及顱內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。

• 病原學(xué)結(jié)果：CSF培養(yǎng)可見革蘭陽性雙球菌（唾液鏈球菌，圖1），多重PCR檢測陰性；血培養(yǎng)亦提示唾液鏈球菌陽性。結(jié)合近期唯一有創(chuàng)操作（腰麻），臨床診斷為腦膜腦炎，考慮感染可能與腰麻相關(guān)。

住院治療與轉(zhuǎn)歸

• 患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，需氣管插管，隨后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），繼續(xù)予頭孢噻肟（300mg/kg/天），停用其他藥物。

• 2天后病情好轉(zhuǎn)并拔除氣管導(dǎo)管，5天后轉(zhuǎn)回普通病房，維持原治療方案。

• 抗生素治療1周后，CSF培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，CSF復(fù)查示白細(xì)胞74/mm3（中性粒細(xì)胞占62%，圖2）。出院前調(diào)整為頭孢曲松（3g，每12小時(shí)1次），居家完成總計(jì)10天療程。

• 1個(gè)月隨訪顯示患者恢復(fù)良好，無后遺癥。

圖2 抗生素治療后的腦脊液分析和培養(yǎng)結(jié)果

麻案精析的評(píng)述

本病例中，32歲健康男性在脊髓麻醉下ACL重建術(shù)后1天突發(fā)唾液鏈球菌性腦膜腦炎，盡管采用標(biāo)準(zhǔn)無菌措施仍未能避免感染。這一現(xiàn)象打破了“低毒力菌=低風(fēng)險(xiǎn)”的傳統(tǒng)認(rèn)知——唾液鏈球菌作為口腔正常菌群，通過脊髓穿刺路徑侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提示我們，脊髓麻醉的感染風(fēng)險(xiǎn)可能源于多環(huán)節(jié)協(xié)同失效，而非單一操作失誤。

在椎管內(nèi)麻醉過程中，消毒環(huán)節(jié)至關(guān)重要，國內(nèi)外專家共識(shí)及指南對(duì)此有諸多明確且細(xì)致的規(guī)范。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)相關(guān)指南指出，椎管內(nèi)穿刺常規(guī)使用碘酒和酒精消毒。具體操作上，消毒范圍要求覆蓋穿刺點(diǎn)周圍15cm，且遵循由中心向四周的順序。使用碘酒消毒后，需等待其自然風(fēng)干，這段時(shí)間可用于整理穿刺包及抽藥等準(zhǔn)備工作。待碘酒風(fēng)干后，要用75%酒精脫碘2遍，同樣是由中心向四周進(jìn)行，確保充分脫碘后再鋪洞巾。此流程旨在最大程度減少皮膚上的細(xì)菌數(shù)量，降低細(xì)菌隨穿刺針進(jìn)入椎管內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)。

從國際視角來看，一些國外指南著重強(qiáng)調(diào)了避免消毒劑污染穿刺器具及藥物的重要性。例如，明確要求在椎管內(nèi)阻滯操作時(shí)，將消毒劑托盤與穿刺托盤分離后再盛取消毒液，從而使消毒劑在使用過程中暫時(shí)遠(yuǎn)離穿刺器具和穿刺托盤。并且，要等待皮膚上的消毒溶液完全干燥（通常建議2-3分鐘）后，再行穿刺針的置入。這是因?yàn)槲锤稍锏南疽嚎赡鼙淮┐提槑胱倒軆?nèi)，引發(fā)不良反應(yīng)，如近期備受關(guān)注的洗必泰-酒精混合物，就存在引起蛛網(wǎng)膜炎的可能性，所以操作中應(yīng)盡量避免穿刺針和導(dǎo)管受到洗必泰溶液或蘸有洗必泰的皮膚消毒棒的污染。同時(shí)，消毒劑還應(yīng)避免污染局麻藥物及生理鹽水，全方位保障麻醉過程中的無菌狀態(tài)。

另外，在整個(gè)椎管內(nèi)麻醉操作過程中，所有參與人員都需嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生原則。對(duì)于藥物配置過程，應(yīng)在整潔有序的操作臺(tái)及藥盤上進(jìn)行，且宜采用單次抽取的滅菌注射用水進(jìn)行藥物稀釋，以此避免藥物配置過程中的污染，從各個(gè)細(xì)節(jié)層面把控，確保椎管內(nèi)麻醉消毒環(huán)節(jié)的規(guī)范與安全，降低感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率，保障患者的醫(yī)療安全。

在關(guān)注脊髓麻醉后腦膜腦炎這類感染性并發(fā)癥的同時(shí)，臨床實(shí)踐中亦不可忽視椎管內(nèi)麻醉相關(guān)的出血并發(fā)癥，尤其是硬膜外血腫等嚴(yán)重情況。盡管本病例聚焦于唾液鏈球菌引發(fā)的腦膜腦炎，但椎管內(nèi)穿刺所致的出血風(fēng)險(xiǎn)始終是麻醉安全的重要考量——硬膜外腔血管豐富，穿刺或置管過程中若損傷血管，可能引發(fā)硬膜外血腫，嚴(yán)重時(shí)可壓迫脊髓導(dǎo)致截癱，其致殘率與處理及時(shí)性密切相關(guān)。

出血并發(fā)癥的高危因素包括患者凝血功能異常、長期服用抗凝藥物（如低分子肝素、阿司匹林等）、穿刺操作反復(fù)或粗暴、以及術(shù)后即刻進(jìn)行抗凝治療等。臨床中可見，部分接受骨科手術(shù)的患者因術(shù)前預(yù)防血栓而使用抗凝藥物，若未嚴(yán)格把控椎管內(nèi)麻醉的時(shí)機(jī)與禁忌，可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。例如，本病例中患者術(shù)后使用低分子肝素，雖未直接引發(fā)出血并發(fā)癥，但提示需在圍術(shù)期抗凝管理中平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)。

預(yù)防出血并發(fā)癥需從多環(huán)節(jié)入手：術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估患者凝血功能，詢問抗凝藥物使用史，對(duì)接受抗凝治療的患者嚴(yán)格遵循停藥時(shí)間窗（如低分子肝素需停藥12小時(shí)以上）；術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免反復(fù)穿刺，若穿刺時(shí)發(fā)現(xiàn)回血，需更換穿刺間隙并密切觀察；術(shù)后需常規(guī)監(jiān)測患者下肢運(yùn)動(dòng)及感覺功能，一旦出現(xiàn)進(jìn)行性背痛、下肢麻木或無力，應(yīng)立即啟動(dòng)影像學(xué)檢查（如MRI）并聯(lián)系外科干預(yù)。

值得注意的是，出血并發(fā)癥與感染并發(fā)癥在防控邏輯上存在共性——均依賴標(biāo)準(zhǔn)化操作流程與多學(xué)科協(xié)作。例如，本病例強(qiáng)調(diào)的無菌操作規(guī)范與出血預(yù)防中“避免反復(fù)穿刺”的原則，均指向“減少組織損傷與污染”的核心目標(biāo)。臨床實(shí)踐中，麻醉醫(yī)師需建立“并發(fā)癥多維防控”思維，在關(guān)注感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，通過細(xì)致的術(shù)前評(píng)估、規(guī)范的操作技術(shù)及嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)測，降低包括出血在內(nèi)的各類并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)保障患者安全。

原始文獻(xiàn)：

Mouawad Y, El-Hussein M, Kalaji J, Nasrallah P, Hamieh C, Revue E. Emergent Meningoencephalitis Following Spinal Anesthesia: A Case Report. Case Rep Infect Dis. 2025;2025:9468161. doi: 10.1155/crdi/9468161.