隨著定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量與日俱增、騙保手段頻發(fā)損害醫(yī)保基金與參保人權(quán)益，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理迫在眉睫。

6月24日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），從納入定點(diǎn)、協(xié)議管理、退出等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)把入口關(guān)、規(guī)范過(guò)程管理、強(qiáng)化退出機(jī)制。

此前，國(guó)家醫(yī)保局于2021年發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“2號(hào)令”），作為醫(yī)保定點(diǎn)管理規(guī)章，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合規(guī)要求提升至法律層面；2024年，《定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度》首創(chuàng)“駕照式”記分制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、藥師、結(jié)算審核等人員行為進(jìn)行約束……近些年，隨著醫(yī)保基金監(jiān)管趨嚴(yán)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確定與退出情況隨新形勢(shì)不斷變化等問(wèn)題出現(xiàn)，細(xì)化、更新定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理內(nèi)容尤為重要。

本文將梳理此次文件中值得關(guān)注的三大亮點(diǎn)。

嚴(yán)格納入

設(shè)6個(gè)月政策輔導(dǎo)期

截至2023年底，全國(guó)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)52萬(wàn)家，定點(diǎn)零售藥店48.5萬(wàn)家，“兩定機(jī)構(gòu)”數(shù)量龐大。與此同時(shí)，無(wú)錫虹橋醫(yī)院和重慶永川區(qū)臥龍醫(yī)院、大康醫(yī)院等定點(diǎn)機(jī)構(gòu)蠶食醫(yī)保基金現(xiàn)象頻發(fā)，因此，嚴(yán)格納入是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要舉措。

《通知》在納入方面提出合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置、細(xì)化申報(bào)條件、規(guī)范執(zhí)行醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格、加強(qiáng)新納入機(jī)構(gòu)管理四大舉措。各地醫(yī)保部門(mén)可綜合考慮群眾醫(yī)療需求、醫(yī)保基金支撐能力、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃等因素，合理確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置并動(dòng)態(tài)調(diào)整。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申報(bào)醫(yī)保定點(diǎn)時(shí)，需符合“2號(hào)令”所要求的基本條件，并按要求使用藥品追溯碼。對(duì)于積極配合醫(yī)保部門(mén)工作的申報(bào)機(jī)構(gòu)，政策給予了一定的傾斜。《通知》明確通過(guò)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)上傳、調(diào)閱檢查檢驗(yàn)結(jié)果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，優(yōu)先納入醫(yī)保定點(diǎn)。

其中，最值得關(guān)注的是《通知》對(duì)新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題，情節(jié)嚴(yán)重的，將會(huì)直接解除醫(yī)保協(xié)議。

此外，針對(duì)此前出現(xiàn)的申報(bào)機(jī)構(gòu)實(shí)際上無(wú)醫(yī)務(wù)人員等情況，《通知》要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)時(shí)，需確保至少有1名具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)技人員，嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)、醫(yī)技人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)“掛證”，而由他人代為開(kāi)展診療。

定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)的，應(yīng)承諾執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和價(jià)格水平，并按照公平合理、誠(chéng)實(shí)信用、質(zhì)價(jià)相符的原則確定所提供藥品、醫(yī)用耗材價(jià)格，原則上不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格水平。

強(qiáng)化協(xié)議履約管理

嚴(yán)格監(jiān)管退出機(jī)制

醫(yī)保協(xié)議履約和核查是醫(yī)保部門(mén)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立權(quán)利義務(wù)關(guān)系的核心載體，是落實(shí)醫(yī)保政策、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、保障基金安全的關(guān)鍵手段。《通知》要求各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)日常履約核查與費(fèi)用核查，結(jié)合大數(shù)據(jù)手段，提高智能審核能力和水平。

近年來(lái)，醫(yī)保支付方式改革縱深，完善醫(yī)保支付政策，有助于提高基金使用效率，促進(jìn)三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理。《通知》進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付行為，明確嚴(yán)禁以病組或病種費(fèi)用限額、醫(yī)保政策規(guī)定等為由，要求患者院外購(gòu)買(mǎi)或自備藥品、醫(yī)用耗材，以及強(qiáng)制患者出院或減少必要的醫(yī)療服務(wù)。

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥耗采購(gòu)和藥品外配處方上，《通知》對(duì)此進(jìn)行了明確。省級(jí)醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)要應(yīng)用藥品耗材追溯碼，實(shí)現(xiàn)“無(wú)碼不采”“無(wú)碼不付”。規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)處方外配管理、應(yīng)用醫(yī)保電子處方中心等方面提出具體要求。

同時(shí)，《通知》進(jìn)一步落實(shí)醫(yī)保支付資格管理要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好相關(guān)人員的信息維護(hù)和動(dòng)態(tài)更新，不斷提高監(jiān)管的精準(zhǔn)性。

在解除醫(yī)保協(xié)議方面，在現(xiàn)有基礎(chǔ)上對(duì)解除協(xié)議情形進(jìn)行細(xì)化和延伸。依托大數(shù)據(jù)持續(xù)強(qiáng)化基金監(jiān)管，加強(qiáng)事前、事中、事后全流程監(jiān)管。

注重改革協(xié)同，加強(qiáng)政策銜接

守護(hù)百姓“救命錢(qián)”

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷深化，新的醫(yī)療服務(wù)需求的快速涌現(xiàn)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著新形勢(shì)、新環(huán)境，此次發(fā)布的《通知》在細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的基礎(chǔ)上，也與近兩年出臺(tái)的醫(yī)保政策相銜接。

如《通知》在機(jī)構(gòu)納入上，要求申請(qǐng)機(jī)構(gòu)按規(guī)定使用追溯碼，并優(yōu)先納入上傳全國(guó)醫(yī)保信息平臺(tái)、調(diào)閱影像結(jié)果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理方面，提出推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，進(jìn)一步落實(shí)藥品追溯碼，推進(jìn)藥耗平臺(tái)采購(gòu)，規(guī)范醫(yī)保藥品外配處方管理，加強(qiáng)醫(yī)保支付資格管理等，與近些年醫(yī)保局發(fā)布的《按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程（2025版）》《關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保影像云索引上傳試點(diǎn)工作的通知》《關(guān)于加強(qiáng)藥品追溯碼在醫(yī)療保障和工傷保險(xiǎn)領(lǐng)域采集應(yīng)用的通知》《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》等政策相協(xié)同。

在監(jiān)督檢查過(guò)程中，醫(yī)保部門(mén)不斷加強(qiáng)與衛(wèi)建、公安機(jī)關(guān)、紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)等部門(mén)的協(xié)作，推動(dòng)行行、行刑、行紀(jì)銜接。

《通知》既是醫(yī)保基金監(jiān)管效能提升的“施工圖”，更是守護(hù)百姓“救命錢(qián)”的“防護(hù)網(wǎng)”。未來(lái)，隨著政策落地，醫(yī)保將進(jìn)一步發(fā)揮“賦能金”作用——通過(guò)嚴(yán)納入、強(qiáng)監(jiān)管、促協(xié)同，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為、提升服務(wù)質(zhì)效，在守牢基金安全底線的同時(shí)，讓醫(yī)保資源更精準(zhǔn)地流向群眾所需，特別是為老幼病弱等群體撐起更堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障傘，推動(dòng)醫(yī)保制度在公平性、可持續(xù)性軌道上穩(wěn)健前行，讓改革發(fā)展成果更多、更公平的惠及全體參保人。

附：