醫保監管口子再收緊，違規醫院將被失去醫保資格。

健全醫療機構退出機制

這些情形將被解除醫保

6月24日，國家醫保局發布《關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》（簡稱《通知》）。

《通知》共計13條具體舉措（完整見文末），其中多條與耗材直接相關，包括要求省級醫藥集中采購平臺應用藥品耗材追溯碼，實現“無碼不采，“無碼不付”；鼓勵非公醫療機構參加集采、優先使用中選產品等。

預付金政策、醫療服務價格、醫保支付管理、智能審核等近期醫改熱點也在《通知》多處體現。此外，再度提出健全醫保清退機制。

根據《通知》，各地醫保部門要立足實際完善定點醫療機構退出機制，細化退出具體要求，并公布了暫停醫保基金結算和及時解除醫保協議的相應情景，具體如下：

截至目前，國內多地已有數家醫院因違規被取消醫保資格。北京3月通報7家醫院因虛構診療、偽造文書等行為套取醫保基金，被中止協議6個月；湖北黃石市醫保局4月通報解除一家民營醫院的醫保定點服務協議，由于該醫院被飛檢揪出過度檢查、重復收費等多類違規行為，還被處以百萬級罰款。

除了面向已有的定點醫療機構外，此次《通知》還明確提出，新納入定點醫療機構，設立6個月政策輔導期。在政策輔導期內出現違規問題，情節較輕的，政策輔導期延長6個月，延長期內整改不到位的不予續簽醫保協議；情節嚴重的，直接解除醫保協議。

伴隨《通知》發布，一輪事關醫保資格的大檢查已然拉開序幕。

大批醫院主動退出醫保

斷臂求生背后的考量

值得注意的是，在部分醫院因違規行為被剝奪醫保支付資格的通知，近年還有一批醫院主動選擇退出醫保。

今年5月，內蒙古赤峰市醫保局發布公告，僅在5月15日至21日的七天內，市內431家定點醫藥機構主動申請解除醫保協議，包括116家醫療機構和315家定點零售藥店。

除內蒙古外，國內還有多地也出現過規模大小不一的“退保”事件。從趨之若鶩到主動切割，醫保與醫療機構的關系正在發生新的變化。

山東某民營醫院的醫保工作人員告訴賽柏藍器械：“近年主動退出醫保的醫療機構多數是斷臂求生的選擇，過去多年國內部分民營醫院或診所的營收都高度依賴所謂的‘潛規則收入’，而隨著醫保監管趨于嚴格，尤其是飛檢常態化和智能監控等手段加入，違規的成本風險指數性提高，一旦被查到便將面臨高額罰款。”

根據國家醫保局披露的數據，2024年全國共追回醫保基金275億元，查實欺詐騙保機構2008家，聯合公安機關偵辦醫保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。

目前，2025醫保國家級飛檢正式啟動，河北、遼寧等多地的省級飛檢也已跟進，均采用“四不兩直”方式。同時，各類大數據智能手段正在加速應用，在可見的未來，醫保監管將越來越徹底。

一位小型私立醫院的院長認為：“合規經營已成當下醫院發展必要條件，但即使拋開違規收入來看，合規化相關的人力和軟硬件升級對小型醫院是不菲的成本，經過反復衡量后選擇退出醫保去接受更市場化的競爭，對小私立診所、醫院而言可能是更理性的選擇。”

退場還是轉型？這已經成為小型民營醫院無法回避的問題。

“這是一場洗牌，雖然有陣痛，但對國內醫療事業的良性發展卻是有益的，”山東某社區診所的文醫生表示，“非公醫療欺詐騙保問題已積弊多年，從理論上說，他們確實解決了當地部分醫療服務需求，但在利益驅動下也額外創造出大量的醫療資源浪費。如果最終醫保大池子無力承擔，那所有參與者都將是輸家。”

從醫療市場角度出發，醫保強勢支付方的地位并不會被部分醫院主動或被動退出而影響。且依托強監管帶來的全面肅清，醫保基金能夠發揮的價值將更為充分地釋放，為創新技術應用和保基本提供更大的空間。

附：