你是否有過這樣的經(jīng)歷：明明沒干什么重活，卻總是感覺身體被掏空，疲憊不堪，臉色也一天比一天蒼白？或者，上完廁所后，偶爾會瞥見那令人心驚的黑色或紅色？你去醫(yī)院做了胃鏡、腸鏡，一番折騰下來，醫(yī)生卻告訴你：“你的胃和結(jié)腸（大腸）看起來都挺好的，沒什么大問題。”

這時(shí)候，你可能會長舒一口氣，但內(nèi)心深處的疑云卻更重了：既然上下都查了沒問題，那我的貧血是哪來的？那偶爾出現(xiàn)的“異常顏色”又是怎么回事？難道是我的身體在撒謊？

別急，你的感覺沒有騙你。今天，我們就來聊聊這個(gè)讓許多人和醫(yī)生都頭疼的“懸案”——不明原因的消化道出血（Obscure Gastrointestinal Bleeding, OGIB）。

一個(gè)“老病號”的困惑：王叔的漫漫求醫(yī)路

66歲的王叔就是這個(gè)“懸案”的親歷者。近一兩年來，王叔總感覺渾身沒勁，上下樓都喘得厲害。鄰居們都說他臉色差，嘴唇?jīng)]什么血色。起初，他以為是年紀(jì)大了，身體虛，沒太在意。可后來單位體檢，報(bào)告單上一個(gè)鮮紅的“↓”箭頭讓他心里咯噔一下——血紅蛋白只有8克多，屬于中度貧血了（正常成年男性一般在12克以上）。

家人不放心，催著他去了醫(yī)院。消化科醫(yī)生聽完病情，立刻安排了胃鏡和腸鏡檢查。王叔心想，這下總能找到問題了吧？可結(jié)果出來，胃鏡顯示他只有一點(diǎn)點(diǎn)老年人常見的慢性胃炎，腸鏡也只是發(fā)現(xiàn)了幾顆無關(guān)痛癢的小息肉。醫(yī)生說，這些都不足以解釋他這么嚴(yán)重的貧血。

這下王叔徹底懵了。血是實(shí)實(shí)在在少了，可出血點(diǎn)到底藏在哪兒呢？難道是傳說中的“鬼吹燈”？在接下來的大半年里，王叔的貧血時(shí)好時(shí)壞，偶爾還會解一點(diǎn)黑便，這讓他和家人都憂心忡忡。這種看得見癥狀（比如黑便、便血）的不明原因出血，在醫(yī)學(xué)上被稱為“顯性O(shè)GIB”；而像王叔最初那樣，只是持續(xù)貧血、大便檢查才發(fā)現(xiàn)有血的情況，則被稱為“隱性O(shè)GIB” 。

王叔的經(jīng)歷并非個(gè)例。數(shù)據(jù)顯示，在所有消化道出血的病人中，大約有5%屬于這種“疑案”。而這些神秘出血的源頭，據(jù)估計(jì)，有高達(dá)75%都潛藏在一個(gè)我們既熟悉又陌生的地方——小腸。

“法外之地”？為什么小腸是藏匿出血點(diǎn)的“完美現(xiàn)場”？

我們的消化道就像一條長長的管道，從口腔開始，經(jīng)過食管、胃、十二指腸，然后進(jìn)入蜿蜒曲折的小腸，最后是結(jié)腸和直腸。胃鏡能看到食管、胃和十二指腸的開頭部分；腸鏡則能從“末端”進(jìn)入，檢查整個(gè)結(jié)腸和一小段小腸的尾部。

那么中間那段呢？

中間那段就是小腸。它像一條盤起來的長繩，成年人的小腸足足有4-6米長，而且它在腹腔里是“自由漂浮”的，不像胃和結(jié)腸那樣有較多的固定結(jié)構(gòu) 。這種解剖特點(diǎn)，使得傳統(tǒng)內(nèi)鏡很難對它進(jìn)行全面檢查。它就像是消化道里的一個(gè)廣闊的“無人區(qū)”，很多病變就悄悄地藏匿在這里，成為了檢查的“漏網(wǎng)之魚”。

正因?yàn)闄z查困難，小腸出血的診斷和治療在過去一直是個(gè)巨大的挑戰(zhàn) 。患者往往像王叔一樣，反復(fù)奔波于醫(yī)院，接受一次又一次的檢查，卻始終找不到病因，身心俱疲。

神探登場！“膠囊”和“氣球”如何聯(lián)手破案？

幸運(yùn)的是，醫(yī)學(xué)技術(shù)總是在進(jìn)步。為了探查小腸這個(gè)“秘境”，科學(xué)家們發(fā)明了兩大“神器”：

膠囊內(nèi)鏡（Capsule Endoscopy, CE）*和*球囊輔助內(nèi)鏡（Balloon-Assisted Endoscopy, BAE）。

1. “腸道漫游者”——膠囊內(nèi)鏡

你可以把它想象成一個(gè)裝備了高清攝像頭的微型“太空艙” 。檢查時(shí)，患者只需像吞服普通藥丸一樣，用水將它吞下 。之后，這個(gè)小膠囊就會隨著胃腸的自然蠕動(dòng)，開啟一段長達(dá)8小時(shí)左右的“奇幻漂流”。在這段旅程中，它會以每秒數(shù)張的速度不停拍照，并將圖像實(shí)時(shí)無線傳輸?shù)侥阊g佩戴的一個(gè)記錄儀上。

醫(yī)生們會仔細(xì)回看這數(shù)萬張照片，不放過任何蛛絲馬跡 。哪里有糜爛、哪里有潰瘍、哪里有異常的血管或者腫瘤，都可能被它清晰地捕捉到 。

2. “深海潛水艇”——球囊輔助內(nèi)鏡

如果說膠囊內(nèi)鏡是“偵察兵”，那球囊輔助內(nèi)鏡就是“特種兵”。它是一種特制的、更長的內(nèi)鏡，前端帶有一或兩個(gè)氣球。檢查時(shí)，醫(yī)生可以通過反復(fù)給氣球充氣、放氣，像“尺蠖”一樣，讓內(nèi)鏡在長長的小腸里一點(diǎn)點(diǎn)地“爬行”前進(jìn) 。

它的最大優(yōu)勢在于，不僅能“看”，還能“做”。一旦發(fā)現(xiàn)了病灶，醫(yī)生就可以通過內(nèi)鏡的工作通道伸入各種微型器械，進(jìn)行活檢（取一小塊組織化驗(yàn)）、止血（比如用小夾子夾住出血的血管）、甚至切除小腫瘤等治療操作。

正是這兩大神器的出現(xiàn)，才讓探查小腸的“不可能任務(wù)”變成了可能，徹底改變了不明原因消化道出血的診療格局 。

一場大規(guī)模“追兇”：日本學(xué)者的重要研究

有了先進(jìn)的武器，我們對這個(gè)“神秘殺手”的了解也越來越深入。最近，日本岐阜大學(xué)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家們進(jìn)行了一項(xiàng)大規(guī)模的回顧性研究，試圖回答兩個(gè)關(guān)鍵問題：

在找到并處理了小腸的出血點(diǎn)后，病人將來再次出血的風(fēng)險(xiǎn)有多高？

哪些人更容易再次出血？有沒有什么特別的風(fēng)險(xiǎn)因素？

他們分析了從2008年到2022年，長達(dá)15年間在該院接受膠囊內(nèi)鏡檢查的417名不明原因消化道出血患者的詳細(xì)資料。這些患者的平均年齡是65.2歲，和王叔的年紀(jì)相仿，其中男性稍多一些 。

研究發(fā)現(xiàn)了什么？

“破案率”相當(dāng)可觀：

在417名患者中，通過膠囊內(nèi)鏡檢查，有272人（約65.2%）找到了可疑的出血原因 。這說明，這個(gè)“偵察兵”的工作效率還是非常高的。最常見的問題是黏膜的破損（比如糜爛和潰瘍）、血管病變（比如一些畸形、脆弱的血管團(tuán)），以及腫瘤等 。

找到問題后，很多人得到了有效治療：

在發(fā)現(xiàn)病灶后，一部分患者接受了進(jìn)一步的治療，包括使用球囊輔助內(nèi)鏡進(jìn)行止血、外科手術(shù)切除病變，或是調(diào)整藥物等。最終，在所有患者中，治療的總體成功率（定義為沒有再出血或貧血沒有加重）達(dá)到了88.2% 。

這是一個(gè)令人鼓舞的結(jié)果。王叔后來也在醫(yī)生的建議下做了膠囊內(nèi)鏡，果然在小腸里發(fā)現(xiàn)了一處血管畸形，這正是導(dǎo)致他長期貧血的“真兇”。隨后，醫(yī)生為他安排了球囊輔助內(nèi)鏡治療，用特制的金屬夾成功夾閉了那根異常的血管。術(shù)后，王叔的貧血很快就改善了，精神頭也一天比一天好。

警鐘再次敲響：問題解決了，就一勞永逸了嗎？

王叔出院時(shí)，醫(yī)生特意叮囑他：“問題雖然解決了，但還不能掉以輕心，一定要定期回來復(fù)查。”

這絕非危言聳聽。這項(xiàng)研究最重要的部分，就是追蹤這些患者在治療后的長期情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)，是真實(shí)存在的風(fēng)險(xiǎn)。

數(shù)據(jù)顯示，在平均數(shù)年的隨訪中，有35名患者（占總數(shù)的8.4%）經(jīng)歷了再次出血或貧血加重的情況 。研究人員利用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法繪制了一條“復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)曲線”，結(jié)果更加直觀：

1年后，累積復(fù)發(fā)率約為 4.3%。

2年后，這個(gè)數(shù)字上升到 9.0%。

3年后，累積復(fù)發(fā)率達(dá)到了 13.9%，也就是說，大約每7個(gè)病人中就有1個(gè)可能復(fù)發(fā) 。

而且，從曲線的走勢來看，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在術(shù)后48個(gè)月（4年）內(nèi)都處于一個(gè)相對活躍的平臺期，之后才慢慢趨于平緩。這意味著，對于不明原因消化道出血的患者來說，即便找到了病灶并進(jìn)行了處理，也需要保持警惕，進(jìn)行至少三到四年的密切隨訪 。

揪出“高危人群”：誰更容易再次陷入麻煩？

既然復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)客觀存在，那么有沒有辦法提前預(yù)測誰的風(fēng)險(xiǎn)更高呢？

研究人員將目光投向了患者的各種臨床特征，他們動(dòng)用了強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)學(xué)工具——Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型，試圖從年齡、性別、出血類型（顯性還是隱性）、是否使用抗凝藥或抗血小板藥、以及內(nèi)鏡下的發(fā)現(xiàn)等眾多變量中，找出與復(fù)發(fā)相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 。

經(jīng)過層層篩選和分析，一個(gè)因素最終脫穎而出，成為了預(yù)測復(fù)發(fā)的最強(qiáng)“信號”——肝硬化（Liver Cirrhosis）。

分析結(jié)果顯示，合并有肝硬化的患者，其遠(yuǎn)期再出血的風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的4.15倍！這是一個(gè)非常顯著的差異。

為什么肝硬化會帶來如此高的風(fēng)險(xiǎn)？

我們可以把肝臟想象成一個(gè)處理全身血液的“交通樞紐”。當(dāng)肝臟因?yàn)楦鞣N原因（如病毒性肝炎、酒精等）變硬、發(fā)生硬化后，血液流經(jīng)這個(gè)“樞紐”的通路就會受阻，造成嚴(yán)重的“交通堵塞”。這種堵塞會導(dǎo)致上游血管的壓力急劇升高，醫(yī)學(xué)上稱為“門靜脈高壓” 。

這種高壓會廣泛影響到整個(gè)消化道，包括小腸。小腸的血管在長期的高壓沖擊下，會變得擴(kuò)張、扭曲、管壁薄脆，形成“門脈高壓性腸病”，極易破裂出血 。此外，肝功能受損還會影響身體凝血物質(zhì)的合成，導(dǎo)致凝血能力下降 。一方面血管脆弱易破，另一方面血液難以凝固，兩方面因素疊加，使得肝硬化患者一旦出血，往往難以控制，且非常容易反復(fù)發(fā)作。

這項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)也印證了這一點(diǎn)。在40位合并肝硬化的患者中，有14位出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)高于沒有肝硬化的患者群體。

值得注意的是，在過去的一些研究中，血管病變、高齡、長期使用抗凝藥物等也被認(rèn)為是可能的風(fēng)險(xiǎn)因素6。但在這項(xiàng)規(guī)模相對較大的研究中，經(jīng)過嚴(yán)格的多元分析校正后，只有肝硬化這一個(gè)因素“屹立不倒”，顯示出其作為獨(dú)立預(yù)測因子的強(qiáng)大地位 。

寫在最后：我們能從這項(xiàng)研究中學(xué)到什么？

這項(xiàng)來自日本的研究，為我們揭示了不明原因消化道出血這個(gè)“老大難”問題的許多重要側(cè)面。它就像一份詳細(xì)的“破案報(bào)告”，告訴我們：

不要輕易放棄尋找病因。如果你或家人長期貧血，或有不明原因的黑便、便血，在常規(guī)胃腸鏡檢查無果后，千萬不要以為是“怪病”而放棄。應(yīng)該主動(dòng)和醫(yī)生溝通，探討進(jìn)行小腸檢查的必要性 。

相信現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“偵探工具”。膠囊內(nèi)鏡和球囊輔助內(nèi)鏡是發(fā)現(xiàn)和處理小腸病變的有力武器 。它們的應(yīng)用，已經(jīng)讓絕大多數(shù)“懸案”有了水落石出的可能。

治療成功不等于高枕無憂。康復(fù)是一個(gè)長期的過程。不明原因消化道出血的復(fù)發(fā)率不容忽視，尤其是在治療后的前三到四年。定期的復(fù)查和隨訪，是防止“舊案重演”的關(guān)鍵。

高度警惕“高危信號”。如果患者本身就合并有肝硬化，那么無論是醫(yī)生還是患者家屬，都必須繃緊一根弦 。需要更密切地監(jiān)測病情變化，一旦出現(xiàn)任何貧血加重或出血的苗頭，就要立即干預(yù)。對于這類高風(fēng)險(xiǎn)人群，細(xì)致的隨訪和積極的管理是重中之重 。

醫(yī)學(xué)的進(jìn)步永無止境。盡管診斷和治療OGIB依然充滿挑戰(zhàn) ，但類似這樣嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯浚徊讲秸樟廖覀兦靶械牡缆贰Ｋ嵝盐覀儯鎸膊。纫写蚱粕板亞柕降椎膱?zhí)著，也要有長期管理、防患于未然的智慧。

希望王叔的故事和這份研究的啟示，能幫助到每一個(gè)正在被類似問題困擾的人。請記住，你的身體不會無緣無故地發(fā)出警報(bào)，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，有越來越多的方法能幫助我們聽懂并解除這些警報(bào)。

參考資料：Onishi S, Iwashita T, Tezuka Y, Kojima K, Takada J, Kubota M, Ibuka T, Shimizu M. Recurrence rates and risk factors in obscure gastrointestinal bleeding. DEN Open. 2024 Sep 9;5(1):e70011. doi: 10.1002/deo2.70011. PMID: 39253626; PMCID: PMC11382536.