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Hp根除應(yīng)遵循“個(gè)體化評(píng)估和處理”原則

撰文 | 嘉嘉

幽門螺桿菌（Hp）是一種革蘭染色陰性螺旋狀細(xì)菌，主要通過(guò)口‐口途徑在人與人之間傳播。Hp感染與消化不良、胃炎、消化性潰瘍和胃癌的發(fā)生密切[1]。

全球自然人群Hp感染率已超過(guò)50%，在發(fā)達(dá)國(guó)家感染率約為30%，在發(fā)展中國(guó)家則可高達(dá)80%。我國(guó)是Hp感染的高發(fā)國(guó)家，多個(gè)中心的大規(guī)模自然人群中Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)Hp感染率為40%~90%，平均為59%[2]。

《2022中國(guó)幽門螺桿菌感染治療指南》（以下簡(jiǎn)稱指南）提出[1]，根除Hp感染可減輕胃黏膜炎癥，促進(jìn)潰瘍愈合，降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于一些特殊人群，如老年人，是否需要根除Hp仍是目前臨床的焦點(diǎn)問(wèn)題。

圖1 來(lái)源文獻(xiàn)截圖

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Gastroenterology

隨訪12.4年，根除Hp在老年人中效果顯著

這是一項(xiàng)在韓國(guó)進(jìn)行的人群隊(duì)列研究，納入了2009年至2011年期間，接受根除Hp治療的916438例年齡≥20歲的個(gè)體。通過(guò)計(jì)算胃癌的標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率（SIR）和標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（SMR），比較治療組與一般人群的胃癌發(fā)病及死亡情況。

在12.4年隨訪期間，除了20-29歲年齡組，其他年齡組在接受根除Hp治療后，其胃癌發(fā)病率和死亡率均低于一般人群。值得一提的是，70-74歲、75-79歲和≥80歲的人群，在接受根除Hp治療后，胃癌發(fā)病率和死亡率也顯著降低。SIR分別為0.56（95%CI：0.52-0.61）、0.48（95% CI：0.42-0.54）和0.36（95% CI：0.28-0.46）；SMR分別為0.30（95% CI：0.25-0.35）、0.38（95% CI：0.31-0.47）和0.43（95% CI：0.30-0.59）。

無(wú)獨(dú)有偶，一項(xiàng)納入了73237例根除Ｈp后患者的回顧性研究也得到了相似的結(jié)果[4]。在近10年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，與年齡<40歲的Hp感染者相比，>40歲者在根除Hp后的獲益更加明顯；其中年齡>60歲的感染者在根除Hp后，其胃癌的累積發(fā)生率較＜60歲感染者下降更為明顯；而且追蹤觀察的時(shí)間越長(zhǎng)，這種差異越顯著。

老年人根除Hp，指南是怎么說(shuō)的？

以上研究結(jié)果均表明根除Hp有助于降低老年人的胃癌發(fā)生率和死亡率。那么，對(duì)于老年人，我國(guó)的相關(guān)指南是怎么推薦的呢？

《第六次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告（非根除治療部分）》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）[5]中提到老年人群中慢性胃炎，尤其是胃黏膜萎縮和腸上皮化生的發(fā)生率比中青年人群高，根除Hp對(duì)降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效果顯著；老年人群服用低劑量阿司匹林和（或）非甾體抗炎藥的比例相對(duì)較高，在擬服藥之前根除Hp可明顯獲益。

如果全身重要臟器無(wú)嚴(yán)重疾病，能耐受根除Hp的藥物，可以考慮進(jìn)行根除Hp治療，降低老年人群的胃癌發(fā)生率以及減少家庭內(nèi)Hp傳染源防止家庭成員之間Hp的互相傳染[6]。

需要注意的是，老年人群合并慢性疾病、腎損傷的比例高于中青年人，且老年人合并用藥較中青年人多，藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，老年人應(yīng)充分評(píng)估Hp根除治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益，個(gè)體化掌握根除指征。

表1 Hp感染者行根除治療的指征[5]

老年人根除Hp，有哪些注意事項(xiàng)？

老年人根除Hp的治療方案與一般人群相似。鉍劑四聯(lián)方案（表2）因高效、安全且能提高耐藥菌株的根除率，被國(guó)內(nèi)外共識(shí)推薦為根除Hp的一線治療方案；高劑量雙聯(lián)方案在老年人群中應(yīng)用同樣高效、安全，也可作為我國(guó)老年人群根除Hp的治療方案。

表2 鉍劑四聯(lián)方案ａ中推薦的抗生素組合[1]

注：ａ鉍劑四聯(lián)方案中標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑20mg、艾司奧美拉唑20mg、雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，餐前0.5h口服。鉍劑：不同藥物的用法略有區(qū)別，如枸櫞酸鉍鉀220mg、２次/ｄ，餐前0.5ｈ口服。推薦療程為14ｄ。

考慮到老年人基礎(chǔ)疾病多，健康狀況復(fù)雜，在根除Hp過(guò)程中需要注意：

①藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)：根除Hp需要使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），部分PPI會(huì)因與氯吡格雷在體內(nèi)共同競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19的同一結(jié)合位點(diǎn)而發(fā)生藥物相互作用，影響療效，治療時(shí)需注意詢問(wèn)用藥史。

②抗生素耐藥：老年人常合并多種疾病，應(yīng)用抗生素的概率高于一般人群。我國(guó)老年人群的Hp耐藥特征為對(duì)克拉霉素、甲硝唑的耐藥率高，且均已超過(guò)警戒線。指南推薦[1]對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類和硝基咪唑類抗生素均有既往用藥史的患者，推測(cè)可能存在難以根除的情況時(shí)，可酌情使用含呋喃唑酮的鉍劑四聯(lián)方案，推薦的抗生素組合包括阿莫西林1.0ｇ、２次/ｄ聯(lián)合呋喃唑酮100mg、２次/d；四環(huán)素500mg、３~４次/d聯(lián)合呋喃唑酮100mg、２次/d。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組. 2022中國(guó)幽門螺桿菌感染治療指南 [J] . 中華消化雜志, 2022, 42(11) : 745-756. DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20220929-00479.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社,中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì),等.幽門螺桿菌感染基層診療指南(2019年)[J].中華全科醫(yī)師雜志，2020，19(5)：397-402.2021.DOI:10.3760/cma.j.cn114798-20200223-00158.

[3]Jung YS, Tran MTX, Park B, et al. Preventive Effect of Helicobacter pylori Treatment on Gastric Cancer Incidence and Mortality: A Korean Population Study. Gastroenterology. 2025 Apr 8:S0016-5085(25)00607-9. doi: 10.1053/j.gastro.2025.03.036.

[4]Leung WK , Wong I , Cheung KS ,et al. Effects of Helicobacter pylori treatment on incidence of gastric cancer in older individuals [J]. Gastroenterology, 2018,155(1):67-75. DOI: 10.1053/j.gastro.2018.03.028 .

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)幽門螺桿菌學(xué)組. 第六次全國(guó)幽門螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告(非根除治療部分) [J].中華消化雜志, 2022, 42(5) : 289-303.

[6]祝蔭, 呂農(nóng)華. 兒童和老年人群的幽門螺桿菌治療 [J] . 中華消化雜志, 2022, 42(11) : 729-732. DOI: 10.3760/cma.j.cn311367-20220826-00409.

本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

責(zé)任編輯：Sheep

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